综述与试验显示：痴呆预防需超越大脑本身

一项涵盖 200 多项研究的系统性综述发现，多达三分之一的痴呆病例与大脑之外的疾病有关，全球相当于近 1900 万例痴呆病例。这些发现进一步印证了日益增多的证据：痴呆存在许多不同亚型，并非所有亚型都必然起源于大脑。2024 年Lancet Commission on Dementia Prevention, Intervention and Care采用了一种“整合性”证据模型，纳入随机对照试验（RCTs）、长期观察性研究、荟萃分析、自然实验、实施研究和灰色文献。

这项最新的全球性综述利用来自世界各地的数据，识别出多达 16 个相关因素。与痴呆风险增加相关性最强的五种外周疾病是牙龈疾病、慢性肝病、听力损失、视力损失和 2 型糖尿病。骨关节炎、肾病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病以及免疫介导的炎症性疾病也观察到相关性，但相对较弱。

该综述并未证明因果关系；不过，作者表示，他们的研究结果“表明，通过积极预防外周疾病，有可能降低痴呆发病率”。根据荟萃分析，在当前系统性综述中，26 种常见外周疾病中有 10 种与痴呆风险不存在显著关联，包括高血压、肥胖、高胆固醇、抑郁症和甲状腺疾病。该研究发表于Nature Human Behavior。

在检验非常具体的医学问题时，随机对照试验仍然至关重要。阿尔茨海默病药物Lecanemab和Donanemab的随机对照试验显示，在约 18 个月内，这些药物可使病情进展出现幅度不大但具有临床意义的减缓，尽管试验也显示出一些需要监测的风险，例如与淀粉样蛋白治疗相关的脑部影像学变化。

在预防方面，也已有随机化证据。在美国POINTER随机对照试验中，2000 多名认知下降高风险老年人参与了一项结构化生活方式项目；在两年时间里，接受更强化支持的组在思维能力改善方面优于接受较轻度项目的组。ACHIEVE随机对照试验发现，听力治疗可减缓痴呆高风险人群的认知下降；但如果将包括低风险个体在内的所有参与者合并分析，则未观察到这一效果。SPRINT MIND随机对照试验显示，强化血压控制可降低轻度认知障碍发生，并提示痴呆也可能减少。

环境因素同样凸显需要用更宽广的证据视角来审视这一问题。长期暴露于细颗粒物空气污染（PM2.5）与更高的痴呆风险相关，而更绿色的环境则与更低风险相关。较高教育程度和终身学习似乎能够建立“认知储备”，帮助大脑更好地应对疾病。

GRADE Working Group 现已支持以结构化方式整合随机化与非随机化证据。GRADE Guidance 44 提出四个步骤：明确目标和阈值；检验 RCT 与非 RCT 是否显示相似效应；识别哪些证据质量因素最为关键；以及决定应将证据合并还是分开评估。