Revue et essais : la prévention de la démence s’étend au-delà du cerveau
Une revue de plus de 200 études a associé jusqu’à un tiers des cas de démence à des maladies situées en dehors du cerveau. Des essais randomisés et un ensemble plus large de données soutiennent également des stratégies de prévention multidomaines.
Un examen systématique de plus de 200 études a révélé qu’un tiers au maximum de tous les cas de démence sont liés à des maladies situées en dehors du cerveau, soit près de 19 millions de cas de démence dans le monde. Ces résultats s’ajoutent à un corpus croissant de données suggérant qu’il existe de nombreux sous-types distincts de démence et qu’ils ne prennent pas tous nécessairement naissance dans le cerveau. La Commission Lancet 2024 sur la prévention, l’intervention et les soins de la démence s’appuie sur un modèle de preuve « intégratif » qui examine les ECR, les études observationnelles à long terme, les méta-analyses, les expériences naturelles, la recherche de mise en œuvre et la littérature grise.
La récente revue mondiale a identifié jusqu’à 16 facteurs en cause à partir de données provenant du monde entier. Les cinq principales maladies périphériques les plus fortement corrélées à une augmentation du risque de démence étaient les maladies des gencives, les maladies hépatiques chroniques, la perte auditive, la perte de vision et le diabète de type 2. Des corrélations légèrement plus faibles ont été observées pour l’arthrose, les maladies rénales, les maladies cardiovasculaires, la bronchopneumopathie chronique obstructive et les maladies inflammatoires à médiation immunitaire.
La revue ne prouve pas un lien de causalité ; toutefois, les auteurs ont indiqué que leurs résultats « montrent la possibilité de réduire l’incidence de la démence par une prévention proactive des maladies périphériques ». Selon des méta-analyses, 10 des 26 maladies périphériques courantes n’avaient pas de lien significatif avec le risque de démence dans la présente revue systématique, notamment l’hypertension, l’obésité, l’hypercholestérolémie, la dépression et les maladies thyroïdiennes. L’étude a été publiée dans Nature Human Behavior.
Les essais contrôlés randomisés restent essentiels lorsqu’il s’agit de tester une question médicale très précise. Les ECR portant sur les médicaments contre la maladie d’Alzheimer Lecanemab et Donanemab ont montré un ralentissement modeste mais significatif du déclin sur environ 18 mois, tout en mettant aussi en évidence des risques, comme des anomalies à l’imagerie cérébrale liées aux traitements anti-amyloïde, qui doivent être surveillées.
Il existe aussi des données randomisées en faveur de la prévention. Dans l’ECR américain POINTER, plus de 2 000 personnes âgées présentant un risque plus élevé de déclin cognitif ont participé à un programme structuré sur le mode de vie et, sur deux ans, le groupe bénéficiant d’un soutien plus intensif a montré une amélioration plus importante des capacités de réflexion que le groupe suivant un programme plus léger. L’ECR ACHIEVE a montré que la prise en charge de l’audition ralentissait le déclin cognitif chez les personnes présentant un risque plus élevé de démence, mais pas lorsque l’ensemble des participants, y compris les individus à faible risque, était analysé conjointement. L’ECR SPRINT MIND a démontré qu’un contrôle intensif de la pression artérielle réduisait les troubles cognitifs légers et suggérait une possible réduction de la démence.
Les facteurs environnementaux soulignent eux aussi la nécessité d’adopter une vision large des preuves. L’exposition à long terme à la pollution atmosphérique par les particules fines (PM2.5) est associée à un risque plus élevé de démence, tandis que des environnements plus verts sont associés à un risque plus faible. Un niveau d’éducation plus élevé et l’apprentissage tout au long de la vie semblent renforcer la « réserve cognitive », aidant le cerveau à mieux faire face à la maladie.
Le groupe de travail GRADE soutient désormais la combinaison, de manière structurée, de données randomisées et non randomisées. Le guide GRADE 44 propose quatre étapes : définir l’objectif et les seuils ; vérifier si les ECR et les études non randomisées montrent des effets similaires ; identifier les facteurs de qualité des preuves qui comptent le plus ; et décider s’il faut combiner ou séparer les preuves.