Diabète de type 2 : les inhibiteurs de SGLT2 offrent une meilleure protection rénale que les agonistes des récepteurs du GLP-1
Une étude en vie réelle publiée dans le JAMA suggère que l’initiation d’un inhibiteur de SGLT2 est associée à une réduction plus importante du risque de maladie rénale chronique et d’insuffisance rénale aiguë sur 5 ans qu’un agoniste des récepteurs du GLP-1 chez des patients atteints de diabète de type 2. Les bénéfices les plus marqués sont observés chez les personnes sans atteinte rénale préexistante.
L’initiation d’inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2is), comparativement aux agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon (GLP-1RAs), est associée à un risque plus faible de maladie rénale chronique (CKD) à 5 ans et à une incidence moindre d’insuffisance rénale aiguë (AKI) chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (T2D), selon des résultats publiés dans le JAMA.
En pratique clinique réelle, les SGLT2is et les GLP-1RAs sont couramment prescrits à des personnes atteintes de T2D, qui ont tendance à être plus jeunes et à présenter moins de comorbidités que les patients inclus dans les essais cliniques. À ce jour, aucun essai contrôlé randomisé (RCT) n’a évalué directement l’efficacité comparative des SGLT2is vs des GLP-1RAs pour prévenir des événements rénaux aigus ou chroniques.
Les chercheurs visaient à comparer l’efficacité relative d’un traitement par SGLT2i à celle d’un traitement par GLP-1RA pour réduire les événements d’AKI et de CKD chez des patients atteints de T2D. Des données à l’échelle de la population ont été extraites au Danemark entre janvier 2014 et novembre 2020, avec un suivi réalisé jusqu’en octobre 2024. Les personnes ayant déjà eu une délivrance de l’un ou l’autre médicament ont été exclues de l’étude.
En utilisant des pondérations par l’inverse de la probabilité de traitement pour comparer l’évaluation du risque de CKD via l’estimateur d’Aalen-Johansen, les chercheurs ont estimé l’effet en intention de traiter (ITT). Les analyses en sous-groupes comprenaient une stratification selon l’atteinte rénale ou l’existence d’une maladie cardiovasculaire préexistante.
L’étude a inclus 18 782 participants ayant initié un GLP-1RA (âge médian, 63 ans) et 36 279 participants ayant initié un SGLT2i (âge médian, 61 ans), avec un débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR), une durée de diabète et des rapports albumine/créatinine urinaires (UACR) comparables.
À 5 ans, l’initiation d’inhibiteurs de SGLT2 vs de GLP-1RAs était associée à un risque ajusté plus faible de CKD (6,7% vs 8,2% ; rapport de risque, 0,81 ; différence absolue de risque, -1,5%). De même, le nombre cumulatif moyen (MCC) d’événements d’AKI pour 100 individus sur 5 ans était inférieur chez les initiateurs de SGLT2i par rapport aux initiateurs de GLP-1RA (25,2 vs 28,7 ; rapport de MCC, 0,88 ; différence de MCC, -3,5).
À l’inverse, l’initiation d’un traitement par GLP-1RA était associée à des taux modestement plus faibles d’albuminurie et de mortalité. Ces résultats étaient cohérents dans l’ensemble des sous-groupes ; les plus fortes réductions de CKD et d’AKI ont été observées avec l’utilisation de SGLT2i chez les personnes sans atteinte rénale préexistante.
L’analyse des composantes individuelles de la CKD a montré que l’initiation de SGLT2i vs GLP-1RA était associée à une diminution du risque de baisse soutenue de l’eGFR (rapport de risque, 0,75 ; différence de risque, -1,4%) et d’insuffisance rénale terminale (rapport de risque, 0,77 ; différence de risque, −0,1%), tandis que le risque d’albuminurie sévère était comparable entre les groupes de traitement (rapport de risque, 0,98 ; différence de risque, -0,1%).
Les critères co-principaux étaient l’AKI et la CKD (définie comme une baisse de 40% de l’eGFR, une albuminurie sévère ou une insuffisance rénale terminale), tandis que les critères secondaires comprenaient l’albuminurie, la mortalité toutes causes et les composantes individuelles de la CKD.
Les limites de l’étude comprennent une attribution non randomisée des traitements avec un risque de confusion résiduelle malgré des ajustements étendus, des données manquantes sur l’indice de masse corporelle (BMI), une possible mauvaise classification liée à l’utilisation de données de registres malgré des définitions validées, ainsi qu’une généralisation limitée au-delà des populations nordiques.
Semaglutide, un GLP-1RA, a montré des bénéfices néphroprotecteurs, notamment en réduisant l’albuminurie chez les patients présentant une microalbuminurie et une macroalbuminurie par rapport au placebo. Les deux classes médicamenteuses ont démontré une protection cardiovasculaire et rénale dans de grands essais d’évaluation des critères cliniques, avec des réductions des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité toutes causes.
Dapagliflozin, un inhibiteur de SGLT-2, a été associé de manière constante à une diminution du poids corporel et de la pression artérielle systolique, tout en conservant un profil de sécurité favorable. L’essai Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) a montré une réduction de 17% du critère composite « décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque » avec la dapagliflozin.
Ces résultats soulignent le potentiel du traitement par SGLT2i en prévention primaire de la maladie rénale chez les personnes atteintes de diabète de type 2.