Los inhibidores de SGLT2 ofrecen una protección renal superior a los agonistas del receptor GLP-1 en la diabetes tipo 2
Un estudio del mundo real publicado en JAMA sugiere que iniciar inhibidores de SGLT2 reduce de forma más eficaz el riesgo de enfermedad renal crónica y de lesión renal aguda que iniciar agonistas del receptor GLP-1 en personas con diabetes tipo 2. Los mayores beneficios se observaron en pacientes sin enfermedad renal previa.
El inicio de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2is), en comparación con los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1RAs), se asocia con un menor riesgo a 5 años de enfermedad renal crónica (CKD) y con una menor incidencia de lesión renal aguda (AKI) entre personas con diabetes tipo 2 (T2D), según los resultados de un estudio publicado en JAMA.
En la práctica clínica del mundo real, los SGLT2is y los GLP-1RAs se prescriben con frecuencia a personas con T2D que suelen ser más jóvenes y presentan menos comorbilidades que los pacientes incluidos en ensayos clínicos. Hasta la fecha, ningún ensayo controlado aleatorizado (RCT) ha evaluado directamente la efectividad comparativa de SGLT2is frente a GLP-1RAs para prevenir desenlaces renales agudos o crónicos.
Los investigadores buscaron comparar la efectividad relativa de la terapia con SGLT2i frente a la terapia con GLP-1RA para reducir los desenlaces de AKI y CKD en pacientes con T2D. Los datos a nivel poblacional se obtuvieron en Dinamarca entre enero de 2014 y noviembre de 2020, con seguimiento hasta octubre de 2024. Se excluyó del estudio a las personas con una dispensación previa de cualquiera de los fármacos.
Mediante ponderaciones por probabilidad inversa de tratamiento para comparar la evaluación del riesgo de CKD mediante el estimador de Aalen-Johansen, los investigadores estimaron el efecto por intención de tratar (ITT). Los análisis por subgrupos incluyeron la estratificación según enfermedad renal o enfermedad cardiovascular preexistente.
El estudio incluyó a 18.782 participantes que iniciaron un GLP-1RA (mediana de edad, 63 años) y a 36.279 participantes que iniciaron un SGLT2i (mediana de edad, 61 años), con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), duración de la diabetes y cociente albúmina/creatinina urinaria (UACR) comparables.
A los 5 años, el inicio de inhibidores de SGLT2 frente a GLP-1RAs se asoció con un menor riesgo ajustado de CKD (6,7% vs 8,2%; razón de riesgos, 0,81; diferencia absoluta de riesgo, -1,5%). De forma similar, el recuento acumulado medio (MCC) de eventos de AKI por cada 100 individuos en 5 años fue menor entre quienes iniciaron SGLT2i que entre quienes iniciaron GLP-1RA (25,2 vs 28,7; razón de MCC, 0,88; diferencia de MCC, -3,5).
En contraste, el inicio de terapia con GLP-1RA se asoció con tasas modestamente menores de albuminuria y mortalidad. Estos hallazgos fueron consistentes en los subgrupos; las mayores reducciones de CKD y AKI se observaron con el uso de SGLT2i entre individuos sin enfermedad renal preexistente.
El análisis de los componentes individuales de CKD mostró que el inicio de SGLT2i frente a GLP-1RA se asoció con un menor riesgo de descenso sostenido de eGFR (razón de riesgos, 0,75; diferencia de riesgo, -1,4%) e insuficiencia renal (razón de riesgos, 0,77; diferencia de riesgo, −0,1%), mientras que el riesgo de albuminuria grave fue comparable entre los grupos de tratamiento (razón de riesgos, 0,98; diferencia de riesgo, -0,1%).
Los desenlaces coprimarios fueron AKI y CKD (definida como una disminución del 40% en eGFR, albuminuria grave o insuficiencia renal), mientras que los desenlaces secundarios incluyeron albuminuria, mortalidad por cualquier causa y los componentes individuales de CKD.
Las limitaciones del estudio incluyen la asignación no aleatorizada del tratamiento, con posible confusión residual pese a un ajuste amplio; datos faltantes de índice de masa corporal (BMI); posible clasificación errónea derivada de datos basados en registros pese a definiciones validadas; y una generalización limitada más allá de las poblaciones nórdicas.
Semaglutide, un GLP-1RA, ha mostrado beneficios renoprotectores, en particular al reducir la albuminuria en pacientes con microalbuminuria y macroalbuminuria en comparación con placebo. Ambas clases de fármacos han demostrado protección cardiovascular y renal en grandes ensayos clínicos de desenlaces, con reducciones en la hospitalización por insuficiencia cardiaca y en la mortalidad por cualquier causa.
Dapagliflozin, un inhibidor de SGLT-2, se ha asociado de manera consistente con reducciones del peso corporal y de la presión arterial sistólica, manteniendo un perfil de seguridad favorable. El ensayo Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) demostró una reducción del 17% en el desenlace compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca con dapagliflozin.
Los hallazgos subrayan el potencial del tratamiento con SGLT2i para la prevención primaria de la enfermedad renal en personas con diabetes tipo 2.