Estudos apoiam a terapia combinada com inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 no manejo do diabetes tipo 2

Um ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou que pessoas com diabetes tipo 2 que utilizam tecnologia de monitorização contínua da glicose obtiveram melhores resultados glicêmicos do que aquelas que usam as tradicionais medições por punção digital, mesmo já recebendo terapias avançadas, incluindo inibidores de SGLT2 ou agonistas do receptor de GLP-1. O estudo FreeDM2, conduzido em 24 centros clínicos no Reino Unido e envolvendo 303 participantes, mostrou que, aos quatro meses, os participantes que usavam um sistema Abbott FreeStyle Libre apresentaram uma redução significativamente maior de HbA1c (0,6%; p<0,001) do que o grupo que utilizou punções digitais tradicionais. Eles também passaram cerca de 2,5 horas a mais por dia (aumento de 10,4%) em uma faixa de glicose saudável (70–180 mg/dL).

Cerca de 63 milhões de pessoas no mundo dependem de insulina para controlar o diabetes tipo 2, mas estudos do mundo real mostram que apenas 18%–30% daqueles que usam insulina basal estão atingindo suas metas de HbA1c. Essa lacuna contribui para um custo anual estimado de US$ 217 bilhões em assistência à saúde relacionada ao diabetes, indicando que milhões de pessoas ainda precisam de apoio para alcançar faixas saudáveis de glicose.

Os inibidores de SGLT2 foram introduzidos inicialmente como medicamentos para redução da glicose. No entanto, os ensaios clínicos rapidamente revelaram benefícios mais amplos. Estudos como EMPA-REG OUTCOME e DAPA-HF demonstraram reduções clinicamente relevantes em hospitalizações por insuficiência cardíaca e na progressão de doença renal. Diferentemente de muitos medicamentos tradicionais, esses agentes atuam independentemente da insulina. Eles reduzem a glicose ao aumentar a excreção urinária de glicose. Diminuem a pressão intraglomerular e promovem natriurese, oferecendo proteção mensurável tanto para o coração quanto para os rins, mesmo quando as metas glicêmicas são atingidas.

Os agonistas do receptor de GLP-1, incluindo semaglutide e liraglutide, proporcionam redução robusta de A1C juntamente com perda de peso significativa. Ensaios de desfechos cardiovasculares como LEADER e SUSTAIN-6 confirmaram reduções em eventos cardiovasculares adversos maiores. No entanto, os agonistas do receptor de GLP-1 reduzem principalmente eventos ateroscleróticos. Em contraste, os inibidores de SGLT2 demonstram benefícios mais fortes e consistentes para insuficiência cardíaca e progressão de doença renal crônica.

Um volume crescente de pesquisas apoia a combinação de inibidores de SGLT2 com agonistas do receptor de GLP-1 em pacientes apropriados. Como cada classe de fármaco atua por mecanismos distintos, seus efeitos metabólicos e cardiovasculares podem ser aditivos. Estudos clínicos mostram reduções maiores de A1C quando ambos os agentes são usados em conjunto. Além disso, os pacientes frequentemente apresentam perda de peso potencializada e melhorias adicionais modestas na pressão arterial. Importante: o risco de hipoglicemia permanece baixo, já que nenhuma das classes estimula diretamente a secreção de insulina.

Um modelo de machine learning desenvolvido a partir do China Metabolic Analytics Project analisou 24.322 pacientes no conjunto de derivação e 1.459 no conjunto de validação para orientar a seleção personalizada entre as terapias SGLT-2i e GLP-1RA. O TiP DecScore utilizou uma árvore de decisão com gradient boosting e 15 características, apresentando bom desempenho preditivo, com curva característica de operação do receptor de 0,71–0,78. A coorte de derivação tinha idade média de 53,7 anos, com 63,0% de homens.

Aos 6 meses, em comparação com SGLT-2i, GLP-1RA foi priorizado para pacientes com menor duração do diabetes e níveis mais altos de C-peptídeo em jejum, alanina aminotransferase, índice de massa corporal e colesterol de lipoproteína de baixa densidade. Aos 12 meses, pacientes com níveis basais mais altos de HbA1c e IMC tinham maior probabilidade de receber recomendação de GLP-1RA do que de SGLT-2i. Taxas mais altas de controle de HbA1c foram observadas em grupos concordantes versus discordantes, especialmente em pacientes mais jovens (<55 anos; 64,1% vs. 46,2%, P = 0,001) e homens (58,6% vs. 45,6%, P = 0,018) aos 12 meses.

Pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida devem receber prontamente um inibidor de SGLT2, mesmo que já estejam em terapia com GLP-1. Da mesma forma, indivíduos com doença renal crônica e albuminúria podem se beneficiar do início precoce de SGLT2 independentemente dos níveis basais de A1C. Enquanto isso, pacientes com obesidade e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida frequentemente iniciam com terapia com GLP-1.

Um estudo intervencionista separado, da Itália, acompanhou 88 adultos com diabetes tipo 2 usando insulina basal na prática clínica cotidiana com um sistema Abbott FreeStyle Libre. Após 3 meses, os participantes apresentaram melhores níveis médios de glicose, mais tempo em uma faixa saudável de glicose e melhora na qualidade de vida.