Los estudios respaldan la terapia combinada con inhibidores de SGLT2 y GLP-1 para el manejo de la diabetes tipo 2

Un ensayo controlado aleatorizado demostró que las personas con diabetes tipo 2 que utilizan tecnología de monitorización continua de glucosa lograron mejores resultados glucémicos que quienes emplearon los tradicionales pinchazos en el dedo, incluso cuando ya recibían terapias avanzadas, incluidos inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1. El ensayo FreeDM2, realizado en 24 centros clínicos del Reino Unido e integrado por 303 participantes, mostró que a los cuatro meses los participantes que usaron un sistema Abbott FreeStyle Libre presentaron una reducción significativamente mayor de la HbA1c (0,6%; p<0,001) que el grupo que usó punciones capilares tradicionales. También pasaron alrededor de 2,5 horas más al día (aumento del 10,4%) en un rango saludable de glucosa (70–180 mg/dL).

Aproximadamente 63 millones de personas en todo el mundo dependen de la insulina para manejar la diabetes tipo 2, pero estudios en el mundo real muestran que solo el 18%–30% de quienes usan insulina basal alcanzan sus objetivos de HbA1c. Esta brecha contribuye a un estimado de 217 mil millones de dólares en costos anuales de atención sanitaria por diabetes, lo que indica que millones de personas aún necesitan apoyo para alcanzar rangos saludables de glucosa.

Los inhibidores de SGLT2 se introdujeron inicialmente como medicamentos para reducir la glucosa. Sin embargo, los ensayos clínicos pronto revelaron beneficios más amplios. Estudios como EMPA-REG OUTCOME y DAPA-HF demostraron reducciones significativas en la hospitalización por insuficiencia cardiaca y en la progresión de la enfermedad renal. A diferencia de muchos fármacos tradicionales, estos agentes actúan de manera independiente de la insulina. Reducen la glucosa al aumentar la excreción urinaria de glucosa. Disminuyen la presión intraglomerular y favorecen la natriuresis, ofreciendo una protección medible tanto para el corazón como para los riñones, incluso cuando se alcanzan los objetivos glucémicos.

Los agonistas del receptor de GLP-1, incluidos semaglutide y liraglutide, proporcionan una marcada reducción de A1C junto con una pérdida de peso significativa. Los ensayos de resultados cardiovasculares como LEADER y SUSTAIN-6 confirmaron reducciones de los eventos cardiovasculares adversos mayores. No obstante, los agonistas del receptor de GLP-1 reducen principalmente los eventos ateroscleróticos. En contraste, los inhibidores de SGLT2 muestran beneficios más sólidos y consistentes para la insuficiencia cardiaca y la progresión de la enfermedad renal crónica.

Cada vez más investigaciones respaldan la combinación de inhibidores de SGLT2 con agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes apropiados. Dado que cada clase farmacológica actúa mediante mecanismos distintos, sus efectos metabólicos y cardiovasculares pueden ser aditivos. Los estudios clínicos muestran mayores reducciones de A1C cuando ambos agentes se utilizan en conjunto. Además, los pacientes suelen experimentar una pérdida de peso mejorada y mejoras adicionales modestas de la presión arterial. De manera importante, el riesgo de hipoglucemia se mantiene bajo, ya que ninguna de las dos clases estimula directamente la secreción de insulina.

Un modelo de aprendizaje automático desarrollado a partir del China Metabolic Analytics Project analizó 24.322 pacientes en el conjunto de derivación y 1.459 en el conjunto de validación para guiar la selección personalizada entre las terapias SGLT-2i y GLP-1RA. El TiP DecScore utilizó un árbol de decisión con potenciación del gradiente y 15 características, mostrando un buen rendimiento predictivo con una curva característica operativa del receptor de 0,71-0,78. La cohorte de derivación tuvo una edad media de 53,7 años, con un 63,0% de varones.

A los 6 meses, en comparación con SGLT-2i, se priorizó GLP-1RA para pacientes con una duración más corta de la diabetes y niveles más altos de péptido C en ayunas, alanina aminotransferasa, índice de masa corporal y colesterol de lipoproteínas de baja densidad. A los 12 meses, los pacientes con niveles basales más altos de HbA1c e IMC tuvieron más probabilidades de que se les recomendara GLP-1RA en lugar de SGLT-2i. Se observaron tasas más altas de control de HbA1c en los grupos concordantes frente a los discordantes, especialmente en pacientes más jóvenes (<55 años; 64,1% vs. 46,2%, P = 0,001) y en varones (58,6% vs. 45,6%, P = 0,018) a los 12 meses.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida deben recibir un inhibidor de SGLT2 de forma temprana, incluso si ya están en tratamiento con GLP-1. Del mismo modo, las personas con enfermedad renal crónica y albuminuria pueden beneficiarse de un inicio temprano de SGLT2 independientemente de los niveles basales de A1C. Mientras tanto, los pacientes con obesidad y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida a menudo comienzan con terapia con GLP-1.

Un estudio de intervención independiente realizado en Italia siguió a 88 adultos con diabetes tipo 2 que usaban insulina basal en la práctica clínica cotidiana con un sistema Abbott FreeStyle Libre. Tras 3 meses, los participantes presentaron mejores niveles promedio de glucosa, más tiempo en un rango saludable de glucosa y una mejor calidad de vida.