Des études appuient l’association d’inhibiteurs de SGLT2 et de traitements par GLP-1 pour la prise en charge du diabète de type 2

Un essai contrôlé randomisé a montré que les personnes atteintes de diabète de type 2 utilisant une technologie de surveillance continue du glucose obtenaient de meilleurs résultats glycémiques que celles recourant aux glycémies capillaires traditionnelles, y compris lorsqu’elles recevaient déjà des traitements avancés, notamment des inhibiteurs de SGLT2 ou des agonistes des récepteurs du GLP-1. L’essai FreeDM2, mené dans 24 centres cliniques au Royaume-Uni et incluant 303 participants, a montré qu’à quatre mois, les participants utilisant un système Abbott FreeStyle Libre présentaient une diminution significativement plus importante de l’HbA1c (0.6%; p<0.001) que le groupe utilisant les piqûres au doigt. Ils passaient également environ 2.5 heures de plus par jour (augmentation de 10.4%) dans une plage glycémique saine (70–180 mg/dL).

Environ 63 millions de personnes dans le monde dépendent de l’insuline pour la prise en charge du diabète de type 2, mais des études en conditions réelles montrent que seuls 18%–30% de ceux qui utilisent une insuline basale atteignent leurs objectifs d’HbA1c. Cet écart contribue à des coûts annuels de santé liés au diabète estimés à 217 milliards de dollars, ce qui indique que des millions de personnes ont encore besoin d’un soutien pour atteindre des plages glycémiques saines.

Les inhibiteurs de SGLT2 ont d’abord été introduits comme médicaments hypoglycémiants. Cependant, les essais cliniques ont rapidement mis en évidence des bénéfices plus larges. Des études telles que EMPA-REG OUTCOME et DAPA-HF ont montré des réductions significatives des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la progression de la maladie rénale. Contrairement à de nombreux médicaments traditionnels, ces agents agissent indépendamment de l’insuline. Ils réduisent la glycémie en augmentant l’excrétion urinaire de glucose. Ils diminuent la pression intraglomérulaire et favorisent la natriurèse, apportant une protection mesurable à la fois au cœur et aux reins, même lorsque les objectifs glycémiques sont atteints.

Les agonistes des récepteurs du GLP-1, dont semaglutide et liraglutide, entraînent une forte réduction de l’A1C accompagnée d’une perte de poids importante. Des essais d’issue cardiovasculaire tels que LEADER et SUSTAIN-6 ont confirmé une diminution des événements cardiovasculaires majeurs. Toutefois, les agonistes des récepteurs du GLP-1 réduisent principalement les événements athérosclérotiques. À l’inverse, les inhibiteurs de SGLT2 montrent des bénéfices plus importants et plus constants sur l’insuffisance cardiaque et la progression de la maladie rénale chronique.

Un nombre croissant de travaux de recherche soutient l’association d’inhibiteurs de SGLT2 et d’agonistes des récepteurs du GLP-1 chez les patients appropriés. Comme chaque classe médicamenteuse agit par des mécanismes distincts, leurs effets métaboliques et cardiovasculaires peuvent être additifs. Des études cliniques montrent des réductions d’A1C plus importantes lorsque les deux agents sont utilisés ensemble. En outre, les patients présentent souvent une perte de poids accentuée et une amélioration modeste supplémentaire de la pression artérielle. Point important, le risque d’hypoglycémie demeure faible, car aucune des deux classes ne stimule directement la sécrétion d’insuline.

Un modèle d’apprentissage automatique développé à partir du China Metabolic Analytics Project a analysé 24,322 patients dans le jeu de données de dérivation et 1,459 dans le jeu de données de validation afin d’orienter une sélection personnalisée entre les traitements SGLT-2i et GLP-1RA. Le TiP DecScore a utilisé un arbre de décision à gradient boosting et 15 variables, montrant de bonnes performances prédictives avec une aire sous la courbe ROC de 0.71-0.78. La cohorte de dérivation avait un âge moyen de 53.7 ans, avec 63.0% d’hommes.

À 6 mois, comparativement aux SGLT-2i, les GLP-1RA étaient privilégiés chez les patients ayant une durée de diabète plus courte et des valeurs plus élevées de C-peptide à jeun, d’alanine aminotransférase, d’indice de masse corporelle et de cholestérol LDL. À 12 mois, les patients ayant des valeurs initiales d’HbA1c et d’IMC plus élevées étaient plus susceptibles de se voir recommander un GLP-1RA plutôt qu’un SGLT-2i. Des taux plus élevés de contrôle de l’HbA1c ont été observés dans les groupes concordants versus discordants, en particulier chez les patients plus jeunes (<55 ans; 64.1% vs. 46.2%, P = 0.001) et les hommes (58.6% vs. 45.6%, P = 0.018) à 12 mois.

Les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite devraient recevoir rapidement un inhibiteur de SGLT2, même s’ils sont déjà sous traitement par GLP-1. De même, les personnes atteintes de maladie rénale chronique et d’albuminurie peuvent bénéficier d’une instauration précoce d’un SGLT2, quel que soit le taux d’A1C initial. Parallèlement, les patients souffrant d’obésité et présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie débutent souvent par un traitement par GLP-1.

Une étude interventionnelle distincte menée en Italie a suivi 88 adultes atteints de diabète de type 2 utilisant une insuline basale en pratique clinique courante avec un système Abbott FreeStyle Libre. Après 3 mois, les participants présentaient de meilleurs niveaux moyens de glucose, plus de temps passé dans une plage glycémique saine et une meilleure qualité de vie.