FcRn阻害薬と新興治療法が変える重症筋無力症治療の展望

近年、免疫グロブリンG（IgG）新生児フラグメント結晶化可能受容体（FcRn）を阻害する3つの薬剤——efgartigimod（Vyvgart）、rozanolixizumab（Rystiggo）、nipocalimab（Imaavy）——が全身型重症筋無力症（MG）の治療薬として承認されている。このうちefgartigimodとnipocalimabの2剤は、非盲検下で実施されるEPIC試験において直接比較されることになる。本試験の主要評価項目は、8、10、12週目における総IgGレベルのベースラインからの平均変化率である。

「全身型重症筋無力症において近年目覚ましい進歩があったとはいえ、多くの患者は依然として変動する症状や不完全な症状コントロールに悩まされている」と、スタンフォード大学の臨床医は指摘する。「EPIC試験は、2つのFcRn阻害薬を直接比較する初めてのヘッドツーヘッド試験であり、臨床医は試験間比較に頼ることなく、これらの新規治療法の相対的な有効性と安全性に関する直接的なエビデンスを得ることができる。」

FcRn阻害薬は、全身型MGの複雑な治療選択肢の一部を構成する。その他の選択肢としては、pyridostigmine、コルチコステロイド、azathioprineなどの経口免疫抑制薬、胸腺摘出術、血漿交換や静注免疫グロブリン（IVIG）などの救済療法、B細胞除去薬（特にrituximab）、そして補体阻害薬が含まれる。このように多くの選択肢があるにもかかわらず、MG治療には依然として大きなアンメットニーズが存在する。初期治療に70～80％が反応するものの、MG患者はしばしば疾患の寛解維持のために維持療法に依存している。ステロイドや免疫抑制療法に伴う副作用は長期間にわたって蓄積し、罹患率や死亡率を上昇させる可能性がある。さらに、約15％のMG患者は治療抵抗性の疾患を有している。

FcRnはIgG Fcドメインに対する受容体のサブタイプであり、これに結合したIgG分子をリソソームによる分解から保護する。FcRnを阻害することで、阻害薬は循環IgGを減少させ、疾患活動性を駆動する自己抗体も低下させる。FcRn拮抗薬はMGにおいて、胸腺摘出術や非ステロイド性免疫抑制薬への移行時のブリッジ治療、難治性疾患への追加療法、あるいは他の治療に反応しない患者への単剤療法など、複数の治療的役割で有用となる可能性がある。FcRn阻害薬はIgGレベルの一過性低下を引き起こすため、注入シリーズの直前、最中、または直後に生ワクチンまたは弱毒生ワクチンを接種することは推奨されない。

AAN 2026で発表された最近のMG試験データは、治療標的と治療パラダイムの拡大を反映している。第3相RemeMG試験では、上流のB細胞調節薬であるtelitaciceptが評価されている。補体阻害の分野では、第3相PREVAIL試験において、皮下投与が可能な自己注射型のgefurulimabが主要評価項目を達成した。キメラ抗原受容体T細胞療法の分野からは、重要な概念的転換が生まれつつある。第2相KYSA-6試験（KYV-101）では、MG-ADLスコアおよびQMGスコアにおいて顕著な改善が示された。さらに重要なことに、KYV-101試験では一部の患者が背景免疫療法を中止することに成功しており、治療不要の寛解が達成可能な目標であることが示唆された。これらの知見は、慢性疾患の抑制から、持続的な免疫系のリセット達成への移行の可能性を示している。

Immunovant社のFcRn阻害薬batoclimabは、甲状腺眼症（TED）を対象とした2つの第3相試験（GO-1試験およびGO-2試験）において有効性を示すことができず、主要評価項目を達成できなかった。同社は現在、後続のFcRn阻害薬であるIMVT-1402に経営資源を集中している。BatoclimabはMGにおいて有効性を示していたが、Immunovant社はIMVT-1402に注力するため、MG適応のさらなる開発を進めないことを選択した。IMVT-1402は、アルブミンやLDLコレステロール値に影響を与えることなく、同等の強力なIgG低下をもたらす。Immunovant社はまた、MG、慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）、シェーグレン病（SjD）、皮膚エリテマトーデス（CLE）を含むさまざまな自己免疫疾患においてIMVT-1402の試験を実施している。