Les inhibiteurs du FcRn et les thérapies émergentes redessinent le paysage thérapeutique de la myasthénie grave

Trois médicaments inhibiteurs du récepteur néonatal du fragment cristallisable (FcRn) des immunoglobulines G (IgG) ont été approuvés ces dernières années pour traiter la myasthénie grave (MG) généralisée : l'efgartigimod (Vyvgart), le rozanolixizumab (Rystiggo) et le nipocalimab (Imaavy). Deux de ces agents — l'efgartigimod et le nipocalimab — seront directement comparés dans l'essai ouvert EPIC, dont le critère principal est la variation moyenne en pourcentage des taux totaux d'IgG par rapport à la valeur initiale sur les semaines 8, 10 et 12.

« Malgré les avancées spectaculaires récentes dans la myasthénie grave généralisée, de nombreux patients présentent encore des symptômes fluctuants et un contrôle symptomatique incomplet », a souligné un clinicien de l'Université Stanford. « L'étude EPIC sera le premier essai comparatif direct entre deux bloqueurs du FcRn, offrant aux cliniciens des preuves directes sur l'efficacité et la sécurité relatives de ces nouvelles thérapies, plutôt que de se fier à des comparaisons indirectes entre essais. »

Les inhibiteurs du FcRn font partie d'un ensemble complexe d'options thérapeutiques pour la MG généralisée, comprenant la pyridostigmine, les corticostéroïdes, l'azathioprine et d'autres immunosuppresseurs oraux, la thymectomie, les traitements de sauvetage comme les échanges plasmatiques et les immunoglobulines intraveineuses (IVIG), les agents déplétant les lymphocytes B (notamment le rituximab), et l'inhibition du complément. Malgré cette gamme d'options, il persiste un besoin thérapeutique non satisfait important dans le traitement de la MG. Bien que 70 à 80 % des patients répondent au traitement initial, les personnes atteintes de MG dépendent souvent d'un traitement d'entretien pour maintenir leur maladie en rémission. Les effets secondaires associés aux stéroïdes et aux traitements immunosuppresseurs peuvent s'accumuler avec le temps et augmenter la morbidité et la mortalité. De plus, environ 15 % des patients atteints de MG présentent une maladie réfractaire au traitement.

Le FcRn est un sous-type de récepteur du domaine Fc des IgG qui protège les molécules d'IgG qui s'y lient de la destruction lysosomale. En bloquant le FcRn, les inhibiteurs réduisent les IgG circulantes, y compris les auto-anticorps responsables de l'activité de la maladie. Les antagonistes du FcRn pourraient s'avérer utiles dans plusieurs rôles thérapeutiques dans la MG, notamment comme traitement de transition avant une thymectomie ou avant la mise sous immunosuppresseurs non stéroïdiens. Ils peuvent également être ajoutés en cas de maladie réfractaire, ou utilisés en monothérapie chez les patients ne répondant pas aux autres traitements. Étant donné que les inhibiteurs du FcRn entraînent une réduction transitoire des taux d'IgG, la vaccination avec des vaccins vivants atténués ou vivants peu avant, pendant ou peu après la série de perfusions n'est pas recommandée.

Les données issues d'essais récents sur la MG présentées à l'AAN 2026 reflètent une expansion des cibles thérapeutiques et des paradigmes de traitement. L'essai de phase 3 RemeMG évalue le telitacicept, un modulateur en amont des lymphocytes B. Dans le domaine de l'inhibition du complément, l'essai de phase 3 PREVAIL a montré que le gefurulimab auto-administré par voie sous-cutanée atteignait son critère principal. Un changement conceptuel significatif émerge des thérapies par cellules CAR-T, où l'étude de phase 2 KYSA-6 portant sur le KYV-101 a démontré des améliorations robustes des scores MG-ADL et QMG. Fait crucial, certains patients de l'étude KYV-101 ont réussi à arrêter leur immunothérapie de fond, suggérant qu'une rémission sans traitement est un objectif réalisable. Ces résultats indiquent un passage potentiel d'une suppression chronique de la maladie vers l'obtention d'une réinitialisation durable du système immunitaire.

Le batoclimab, un bloqueur du FcRn d'Immunovant, n'a pas démontré d'efficacité dans deux essais de phase 3 sur la maladie thyroïdienne orbitaire (TED), manquant son objectif principal d'efficacité dans les études GO-1 et GO-2. L'entreprise concentre désormais ses ressources sur l'IMVT-1402, un bloqueur du FcRn de nouvelle génération. Le batoclimab avait montré une efficacité dans la MG, mais Immunovant a choisi de ne pas poursuivre cette indication afin de se concentrer sur l'IMVT-1402, qui offre des réductions tout aussi puissantes des IgG sans affecter les taux d'albumine ni de cholestérol LDL. Immunovant mène également des études sur l'IMVT-1402 dans une série d'autres pathologies auto-immunes, notamment la MG, la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC), la maladie de Sjögren (SjD) et le lupus érythémateux cutané (LEC).