Los inhibidores de FcRn y las terapias emergentes reconfiguran el panorama del tratamiento de la miastenia gravis

Tres fármacos que inhiben el receptor neonatal Fc (FcRn) de la inmunoglobulina G (IgG) han sido aprobados en los últimos años para tratar la miastenia gravis (MG) generalizada: efgartigimod (Vyvgart), rozanolixizumab (Rystiggo) y nipocalimab (Imaavy). Dos de estos agentes — efgartigimod y nipocalimab — se someterán a una comparación directa en el ensayo abierto EPIC, cuyo objetivo principal es el cambio porcentual medio desde el inicio en los niveles totales de IgG durante las semanas 8, 10 y 12.

"A pesar de los espectaculares avances recientes en la miastenia gravis generalizada, muchos pacientes siguen experimentando síntomas fluctuantes y un control sintomático incompleto", señaló un médico de la Universidad de Stanford. "El estudio EPIC será el primer ensayo comparativo directo entre dos bloqueadores de FcRn, lo que proporcionará a los médicos evidencia directa sobre la eficacia y seguridad relativas de estas nuevas terapias, en lugar de depender de comparaciones entre ensayos".

Los inhibidores de FcRn forman parte de un complejo conjunto de opciones terapéuticas para la MG generalizada que incluyen piridostigmina, corticosteroides, azatioprina y otros inmunosupresores orales, timectomía, terapias de rescate como plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa (IVIG), agentes depletores de células B (particularmente rituximab) e inhibición del complemento. A pesar de esta variedad de opciones, sigue existiendo una necesidad no cubierta sustancial en el tratamiento de la MG. Aunque entre el 70% y el 80% responden al tratamiento inicial, los pacientes con MG a menudo dependen de un tratamiento de mantenimiento para mantener la enfermedad en remisión. Los efectos secundarios asociados con los esteroides y la terapia inmunosupresora pueden acumularse con el tiempo y aumentar la morbilidad y la mortalidad. Además, aproximadamente el 15% de los pacientes con MG presentan enfermedad refractaria al tratamiento.

El FcRn es un subtipo de receptor para el dominio Fc de la IgG que protege a las moléculas de IgG unidas a él de la destrucción lisosomal. Al bloquear el FcRn, los inhibidores reducen la IgG circulante, incluidos los autoanticuerpos que impulsan la actividad de la enfermedad. Los antagonistas de FcRn podrían ser útiles en varios roles terapéuticos en la MG, incluso como tratamiento puente antes de la timectomía o para la transición a inmunosupresores no esteroideos. También podrían usarse como terapia adicional para la enfermedad refractaria o como monoterapia para aquellos que no responden a otros tratamientos. Debido a que los inhibidores de FcRn provocan una reducción transitoria de los niveles de IgG, no se recomienda la vacunación con vacunas vivas atenuadas o vivas poco antes, durante o poco después de la serie de infusiones.

Los datos de ensayos recientes sobre MG presentados en AAN 2026 reflejan una expansión de los objetivos terapéuticos y los paradigmas de tratamiento. El ensayo de fase 3 RemeMG está evaluando el modulador de células B upstream telitacicept. En la inhibición del complemento, el ensayo de fase 3 PREVAIL demostró que el gefurulimab, administrado por vía subcutánea de forma autónoma por el paciente, cumplió su objetivo principal. Está surgiendo un cambio conceptual significativo con las terapias de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T), donde el estudio de fase 2 KYSA-6 con KYV-101 demostró mejoras significativas en las puntuaciones MG-ADL y QMG. Un dato crítico es que algunos pacientes en el estudio KYV-101 suspendieron con éxito la inmunoterapia de base, lo que sugiere que la remisión libre de tratamiento es un objetivo factible. Estos hallazgos indican un posible avance desde la supresión crónica de la enfermedad hacia la consecución de un reajuste duradero del sistema inmunitario.

El bloqueador de FcRn de Immunovant, batoclimab, no logró demostrar eficacia en un par de ensayos de fase 3 para la enfermedad ocular tiroidea (EOT), sin alcanzar su objetivo principal de eficacia en los estudios GO-1 y GO-2. La empresa está ahora centrando sus recursos en IMVT-1402, un bloqueador de FcRn de segunda generación. Batoclimab había mostrado eficacia en la MG, pero Immunovant optó por no continuar con esa indicación para centrarse en IMVT-1402, que ofrece reducciones igualmente potentes de la IgG sin afectar los niveles de albúmina ni de colesterol LDL. Immunovant también está realizando estudios de IMVT-1402 en una variedad de otras enfermedades autoinmunes, como la MG, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP), la enfermedad de Sjögren (SjD) y el lupus eritematoso cutáneo (LEC).