FcRn-Inhibitoren und neuartige Therapien verändern die Behandlungslandschaft bei Myasthenia gravis

Drei Medikamente, die den neonatalen Fc-Rezeptor (FcRn) für Immunglobulin G (IgG) hemmen, wurden in den letzten Jahren zur Behandlung der generalisierten Myasthenia gravis (MG) zugelassen: Efgartigimod (Vyvgart), Rozanolixizumab (Rystiggo) und Nipocalimab (Imaavy). Zwei dieser Wirkstoffe – Efgartigimod und Nipocalimab – werden in der offenen EPIC-Studie direkt miteinander verglichen. Der primäre Endpunkt ist die mittlere prozentuale Veränderung der Gesamt-IgG-Spiegel gegenüber dem Ausgangswert über die Wochen 8, 10 und 12.

„Trotz der dramatischen Fortschritte bei der generalisierten Myasthenia gravis leiden viele Patienten weiterhin unter schwankenden Symptomen und einer unvollständigen Symptomkontrolle", erklärte ein Kliniker der Stanford University. „Die EPIC-Studie wird die erste direkte Vergleichsstudie zweier FcRn-Blocker sein und Klinikern direkte Evidenz zur relativen Wirksamkeit und Sicherheit dieser neuartigen Therapien liefern, anstatt auf indirekte Studienvergleiche angewiesen zu sein."

FcRn-Inhibitoren sind Teil eines komplexen Spektrums an Behandlungsoptionen für die generalisierte MG, zu dem Pyridostigmin, Kortikosteroide, Azathioprin und andere orale Immunsuppressiva, Thymektomie, Rescue-Therapien wie Plasmapherese und intravenöse Immunglobuline (IVIG), B-Zell-depletierende Wirkstoffe (insbesondere Rituximab) sowie die Komplementhemmung gehören. Trotz dieser Vielzahl an Optionen besteht weiterhin ein erheblicher ungedeckter Bedarf in der MG-Behandlung. Obwohl 70 bis 80 % der Patienten auf die initiale Behandlung ansprechen, sind MG-Patienten oft auf eine Erhaltungstherapie angewiesen, um die Krankheit in Remission zu halten. Nebenwirkungen von Steroiden und Immunsuppressiva können sich im Laufe der Zeit anhäufen und die Morbidität und Mortalität erhöhen. Zudem leiden etwa 15 % der MG-Patienten an einer therapierefraktären Erkrankung.

FcRn ist ein Rezeptor-Subtyp für die Fc-Domäne von IgG, der daran gebundene IgG-Moleküle vor dem lysosomalen Abbau schützt. Durch die Blockade von FcRn senken Inhibitoren das zirkulierende IgG, einschließlich der Autoantikörper, die die Krankheitsaktivität antreiben. FcRn-Antagonisten könnten sich in mehreren Behandlungsrollen bei MG als nützlich erweisen, etwa als Brückentherapie vor einer Thymektomie oder vor dem Einsatz nichtsteroidaler Immunsuppressiva. Sie könnten auch als Zusatztherapie bei refraktärer Erkrankung oder als Monotherapie bei Nichtansprechen auf andere Behandlungen eingesetzt werden. Da FcRn-Inhibitoren eine vorübergehende Senkung der IgG-Spiegel bewirken, wird eine Impfung mit attenuierten Lebendimpfstoffen oder Lebendimpfstoffen kurz vor, während oder kurz nach der Infusionsserie nicht empfohlen.

Daten aus aktuellen MG-Studien, die auf der AAN 2026 vorgestellt wurden, spiegeln eine Erweiterung der therapeutischen Zielstrukturen und Behandlungsparadigmen wider. Die Phase-3-Studie RemeMG evaluiert den upstream wirkenden B-Zell-Modulator Telitacicept. Im Bereich der Komplementhemmung erreichte die Phase-3-Studie PREVAIL mit dem subkutan selbst verabreichten Gefurulimab ihren primären Endpunkt. Ein bedeutender konzeptioneller Wandel zeichnet sich bei den CAR-T-Zell-Therapien ab: Die Phase-2-Studie KYSA-6 zu KYV-101 zeigte deutliche Verbesserungen der MG-ADL- und QMG-Scores. Entscheidend ist, dass einige Patienten in der KYV-101-Studie die Hintergrund-Immuntherapie erfolgreich absetzen konnten, was darauf hindeutet, dass eine behandlungsfreie Remission ein erreichbares Ziel ist. Diese Ergebnisse deuten auf eine mögliche Verschiebung von der chronischen Krankheitsunterdrückung hin zur Erzielung eines dauerhaften Immunsystem-Resets hin.

Immunovants FcRn-Blocker Batoclimab zeigte in zwei Phase-3-Studien zur endokrinen Orbitopathie (Thyroid Eye Disease, TED) keine Wirksamkeit und verfehlte in beiden Studien (GO-1 und GO-2) das primäre Wirksamkeitsziel. Das Unternehmen konzentriert sich nun auf IMVT-1402, einen Nachfolge-FcRn-Blocker. Batoclimab hatte zwar Wirksamkeit bei MG gezeigt, doch Immunovant entschied sich, diese Indikation nicht weiterzuverfolgen, um sich auf IMVT-1402 zu konzentrieren, das eine ähnlich potente Senkung von IgG ohne Beeinträchtigung von Albumin- und LDL-Cholesterinspiegeln bietet. Immunovant führt zudem Studien zu IMVT-1402 bei einer Reihe weiterer Autoimmunerkrankungen durch, darunter MG, chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), Sjögren-Syndrom (SjD) und kutaner Lupus erythematodes (CLE).