Un inhibiteur du facteur XIa réduit les récidives d’AVC sans accroître le risque hémorragique dans un essai de phase 3

L’essai de phase 3 OCEANIC-STROKE a montré qu’asundexian, un inhibiteur oral du facteur XIa, réduisait les récidives d’AVC ischémique d’environ 26 % par rapport à la seule bithérapie antiplaquettaire standard chez des patients ayant présenté un AVC ischémique non cardio-embolique ou un accident ischémique transitoire (AIT) à haut risque. L’étude a inclus 12 327 patients et n’a observé aucune augmentation des hémorragies majeures avec ce médicament expérimental.

OCEANIC-STROKE était un essai multicentrique, international, randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle, piloté par les événements. Des patients présentant un AVC ischémique léger à modéré ou un AIT à haut risque ont reçu asundexian 50 mg une fois par jour ou un placebo, en plus du traitement antiplaquettaire standard, avec stratification selon l’utilisation d’une mono- versus une double antiagrégation plaquettaire. Les participants ont été randomisés dans les 72 heures suivant le début des symptômes et devaient présenter des signes de maladie athéroscléreuse ou un infarctus non lacunaire à l’imagerie. Les patients nécessitant une anticoagulation ou ayant des antécédents d’hémorragie intracrânienne non traumatique ont été exclus.

Le critère principal d’efficacité était le délai jusqu’au premier AVC ischémique, et le critère principal de sécurité était l’hémorragie majeure selon l’ISTH. Asundexian a été associé à une réduction absolue du risque d’AVC ischémique de 2,2 % sur la durée de l’étude, ce qui correspond à une réduction relative du risque d’environ 26 % par rapport aux seuls traitements standards. Sur le plan de la sécurité, aucune augmentation des hémorragies majeures n’a été observée dans le groupe asundexian par rapport au placebo.

Le développement des inhibiteurs du facteur XIa repose sur l’observation que les personnes présentant une déficience naturelle en facteur XI ont tendance à avoir moins d’événements thrombotiques et ne semblent pas présenter de hausse marquée du risque hémorragique. Cela a conduit à l’hypothèse qu’un médicament réduisant la formation de caillots pathologiques sans interférer avec l’hémostase et la cicatrisation normales pourrait, en théorie, diminuer le risque d’AVC sans accroître le risque de saignement.

La population de l’essai était composée de patients victimes d’AVC non associés à la fibrillation auriculaire. Les patients pouvaient présenter un infarctus lacunaire, mais il devait exister des antécédents identifiés d’athérosclérose. L’étude constitue l’un des essais contemporains de prévention secondaire de l’AVC parmi les plus vastes.

La capacité à réduire les événements ischémiques sans augmenter les hémorragies majeures distingue cette approche des stratégies anticoagulantes traditionnelles, l’intensification des stratégies antithrombotiques s’étant historiquement accompagnée d’une augmentation du risque hémorragique. La déficience génétique en facteur XI a été associée à des taux plus faibles d’AVC ischémique sans augmentation correspondante du risque d’hémorragie intracérébrale.