La inmunoterapia no mejora la supervivencia en dos ensayos oncológicos
Dos ensayos clínicos recientes concluyeron que añadir inmunoterapia a la quimiorradiación estándar no mejoró la supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado ni con cáncer orofaríngeo HPV-positivo de alto riesgo. Aun así, ambos estudios aportaron hallazgos relevantes sobre la administración del tratamiento, en particular el calendario de radioterapia y las limitaciones de dosis de cisplatino por toxicidad.
Un ensayo clínico dirigido por NRG Oncology en colaboración con la Alliance for Clinical Trials in Oncology determinó que añadir el agente de inmunoterapia atezolizumab a la quimiorradiación no mejoró de forma significativa la supervivencia de pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC) en estadio limitado. No obstante, el estudio sí halló que la radioterapia dos veces al día se asoció con una mejor supervivencia en esta población.
El estudio LU005 incluyó a 544 pacientes entre mayo de 2019 y diciembre de 2023 en 218 centros de EE. UU. y Japón. A los participantes se les asignó recibir quimiorradiación concurrente estándar sola o quimiorradiación más atezolizumab. La radiación torácica se administró con un esquema dos veces al día o una vez al día. La adición de atezolizumab no mejoró la supervivencia libre de progresión ni la supervivencia global. Sin embargo, el estudio encontró que la radioterapia dos veces al día se asoció con una supervivencia sustancialmente mejor que la radioterapia una vez al día, independientemente del uso de inmunoterapia.
Los hallazgos sugieren que se necesita más investigación para determinar el uso óptimo de la inmunoterapia y la radioterapia en el manejo del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado. Aunque la adición de inmunoterapia no mejoró la supervivencia en este estudio, los resultados destacan los beneficios potenciales de la radioterapia dos veces al día para estos pacientes, un régimen que continúa infrautilizado en la práctica clínica.
En un ensayo separado, el estudio fase 2 IMMUNEBOOST-HPV (NCT03838263) investigó si añadir la inmunoterapia nivolumab (Opdivo) antes de la quimiorradiación estándar podía mejorar los resultados en pacientes con cáncer orofaríngeo de alto riesgo. La administración de inmunoterapia de inducción antes de la quimiorradiación estándar (CRT) en pacientes con cáncer orofaríngeo HPV-positivo de alto riesgo resultó factible para la mayoría, pero no alcanzó por poco el umbral de factibilidad preespecificado debido a dificultades con la dosificación de cisplatino.
El estudio evaluó a pacientes con cáncer orofaríngeo HPV-positivo con un riesgo elevado de recaída debido a enfermedad en estadio avanzado con clasificación T4 o N2/N3, o a un antecedente importante de tabaquismo superior a 10 paquetes-año. En total, 62 pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:2 para recibir quimiorradiación estándar con 70 Gy y cisplatino en el brazo control (n = 20) o 2 infusiones de nivolumab seguidas del mismo régimen de quimiorradiación en el brazo experimental (n = 41).
El criterio de valoración primario se centró en la factibilidad, medida mediante un criterio compuesto. Este requería que los pacientes recibieran con éxito ambas infusiones de nivolumab según lo programado, iniciaran la quimiorradiación dentro de una ventana específica, evitaran interrupciones prolongadas de la radioterapia, lograran una administración adecuada de la dosis de radioterapia y recibieran al menos 200 mg/m2 de cisplatino. El criterio de valoración primario no se cumplió porque 4 de los 41 pacientes del brazo experimental recibieron menos de 200 mg/m2 de cisplatino.
La tasa de supervivencia global a 36 meses fue del 95% (IC del 95%, 76.4%-99.1%) en el brazo control y del 90.1% (IC del 95%, 77.1%-96.1%) en el brazo experimental. El HR estratificado de muerte fue 2.53 (IC del 95%, 0.29-21.64). Con una mediana de seguimiento de 37.5 meses, la incidencia acumulada de recaída a 2 años fue del 7.3% (IC del 95%, 1.9-18.0) en el brazo experimental, frente al 15.0% (IC del 95%, 3.6-34.0) en el brazo control.
Los eventos adversos (AEs) agudos de grado 4/5 ocurrieron exclusivamente en el brazo experimental: 2 eventos adversos de grado 4 relacionados con nivolumab (citolisis hepática y cetoacidosis diabética), 3 AEs de grado 4 relacionados con radioterapia y/o cisplatino, 2 AEs de grado 4 relacionados con el cáncer y 1 AE de grado 5 (choque séptico ocurrido 2.5 meses después de la asignación aleatoria), para el cual no pudo determinarse si se debió a nivolumab, cisplatino o radioterapia.
Los autores señalaron que, aunque nivolumab de inducción pudo administrarse en la mayoría de los pacientes, el aumento de toxicidades agudas de alto grado y el desafío específico de administrar la dosis completa de cisplatino subrayan la necesidad de una selección cuidadosa de pacientes y un manejo riguroso de la toxicidad si este enfoque avanza. Los autores concluyeron que nivolumab de inducción antes de la quimiorradiación no cumplió el umbral de factibilidad debido a la reducción de la dosis de cisplatino tras toxicidad en el 10% de los pacientes, aunque la menor incidencia de recaída en el brazo experimental merece confirmación en estudios futuros.