Deux essais en oncologie : l’immunothérapie n’améliore pas la survie
Deux essais cliniques récents montrent que l’ajout d’une immunothérapie à la chimioradiothérapie standard n’améliore pas la survie dans le cancer du poumon à petites cellules à stade limité ni dans le cancer oropharyngé HPV-positif à haut risque. Les études apportent toutefois des enseignements importants sur l’administration des traitements, notamment l’intérêt d’une radiothérapie biquotidienne et les contraintes de dose de cisplatine liées à la toxicité.
Un essai clinique mené par NRG Oncology en collaboration avec l’Alliance for Clinical Trials in Oncology a montré que l’ajout de l’agent d’immunothérapie atezolizumab à la chimioradiothérapie n’améliorait pas de manière significative la survie des patients atteints d’un cancer du poumon à petites cellules (SCLC) à stade limité. En revanche, l’étude a mis en évidence qu’une radiothérapie administrée deux fois par jour était associée à une amélioration de la survie dans cette population.
L’étude LU005 a inclus 544 patients entre mai 2019 et décembre 2023 dans 218 centres aux États-Unis et au Japon. Les participants ont été répartis pour recevoir soit une chimioradiothérapie concomitante standard seule, soit une chimioradiothérapie associée à atezolizumab. La radiothérapie thoracique a été délivrée selon un schéma soit biquotidien, soit quotidien. L’ajout d’atezolizumab n’a pas amélioré la survie sans progression ni la survie globale. En revanche, l’étude a montré qu’une radiothérapie biquotidienne était associée à une survie nettement meilleure qu’une radiothérapie quotidienne, indépendamment de l’utilisation d’une immunothérapie.
Ces résultats suggèrent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’utilisation optimale de l’immunothérapie et de la radiothérapie dans la prise en charge du cancer du poumon à petites cellules à stade limité. Si l’ajout d’immunothérapie n’a pas amélioré la survie dans cette étude, les données soulignent les bénéfices potentiels d’une radiothérapie biquotidienne chez les patients atteints d’un SCLC à stade limité, un schéma qui demeure sous-utilisé en pratique clinique.
Dans un essai distinct, l’étude de phase 2 IMMUNEBOOST-HPV (NCT03838263) a évalué si l’ajout de l’immunothérapie nivolumab (Opdivo) avant la chimioradiothérapie standard pouvait améliorer les résultats chez des patients atteints d’un cancer oropharyngé à haut risque. L’administration d’une immunothérapie d’induction avant la chimioradiothérapie (CRT) standard chez des patients atteints d’un cancer oropharyngé HPV-positif à haut risque s’est révélée réalisable chez la majorité des patients, mais a manqué de peu le seuil de faisabilité prédéfini de l’essai en raison de difficultés liées à la dose de cisplatine.
L’étude a porté sur des patients atteints d’un cancer oropharyngé HPV-positif présentant un risque accru de rechute du fait soit d’une maladie à stade avancé avec une classification T4 ou N2/N3, soit d’un tabagisme important dépassant 10 paquets-années. Au total, 62 patients ont été randomisés selon un ratio 1:2 pour recevoir soit la chimioradiothérapie standard avec 70 Gy et cisplatine dans le bras contrôle (n = 20), soit 2 perfusions de nivolumab suivies du même schéma de chimioradiothérapie dans le bras expérimental (n = 41).
Le critère de jugement principal portait sur la faisabilité, évaluée par un critère composite. Il exigeait que les patients reçoivent avec succès les deux perfusions de nivolumab dans les délais, débutent la chimioradiothérapie dans une fenêtre définie, évitent des interruptions prolongées de radiothérapie, obtiennent une délivrance adéquate de la dose de radiothérapie et reçoivent au moins 200 mg/m2 de cisplatine. Le critère principal n’a pas été atteint, car 4 des 41 patients du bras expérimental ont reçu moins de 200 mg/m2 de cisplatine.
Le taux de survie globale à 36 mois était de 95% (IC à 95%, 76.4%-99.1%) dans le bras contrôle et de 90.1% (IC à 95%, 77.1%-96.1%) dans le bras expérimental. Le HR stratifié de décès était de 2.53 (IC à 95%, 0.29-21.64). Avec un suivi médian de 37.5 mois, l’incidence cumulée de rechute à 2 ans était de 7.3% (IC à 95%, 1.9-18.0) dans le bras expérimental, contre 15.0% (IC à 95%, 3.6-34.0) dans le bras contrôle.
Des événements indésirables (AEs) aigus de grade 4/5 sont survenus exclusivement dans le bras expérimental — 2 événements indésirables de grade 4 liés à nivolumab (cytolyse hépatique et acidocétose diabétique), 3 AEs de grade 4 liés à la radiothérapie et/ou au cisplatine, 2 AEs de grade 4 liés au cancer, et 1 AE de grade 5 (choc septique survenu 2.5 mois après la randomisation), pour lequel il n’a pas été possible de déterminer s’il était dû à nivolumab, au cisplatine ou à la radiothérapie.
Les auteurs ont indiqué que, bien que le nivolumab d’induction ait été administrable chez la plupart des patients, l’augmentation du taux de toxicités aiguës de haut grade ainsi que la difficulté spécifique à délivrer une dose complète de cisplatine soulignent la nécessité d’une sélection rigoureuse des patients et d’une prise en charge attentive des toxicités si cette stratégie devait être poursuivie. Les auteurs ont conclu que le nivolumab d’induction avant chimioradiothérapie n’a pas atteint le seuil de faisabilité en raison d’une réduction de la dose de cisplatine après toxicité chez 10% des patients, même si la moindre incidence de rechute observée dans le bras expérimental mérite d’être confirmée dans de futures études.