Encefalitis necrosante aguda asociada a influenza A con recuperación completa en una paciente de 19 meses
Una niña de 19 meses con encefalitis necrosante aguda asociada a influenza A (H1N1) logró una recuperación neurológica completa a pesar de una puntuación de gravedad de 6. La terapia inmunomoduladora multimodal, que incluyó inmunoglobulina intravenosa (IVIG), corticosteroides, anakinra y recambio plasmático, condujo a un rápido descenso de los niveles de citocinas en sangre. El caso subraya la importancia del reconocimiento temprano y del tratamiento dirigido en niños pequeños.
Los investigadores describen el caso de una niña de 19 meses previamente sana que experimentó un rápido deterioro neurológico tras la infección por influenza A (H1N1) y en la que se observaron hallazgos de neuroimagen característicos de encefalitis necrosante aguda (ANE), incluida la afectación talámica bilateral y lesiones adicionales multifocales y simétricas de la sustancia gris y blanca. A pesar de una puntuación de gravedad de ANE desfavorable de 6, históricamente asociada con una alta mortalidad, la paciente mostró una recuperación neurológica completa tras la terapia inmunomoduladora multimodal.
La paciente, de Minnesota, estaba al día con las vacunas infantiles de rutina, con excepción de las vacunas contra la influenza y la COVID-19. Varios días antes del ingreso, presentó síntomas respiratorios coincidiendo con varios familiares que dieron positivo en la prueba de influenza, y no recibió ningún tratamiento antiviral. El día anterior al ingreso, presentó nueva fiebre y fatiga asociada. En la mañana del ingreso, sufrió una convulsión presenciada caracterizada por rigidez, movimientos de arqueamiento y posterior falta de respuesta. La exploración inicial reveló una puntuación de 3 en la escala de coma de Glasgow con actividad continua similar a convulsiones, y se determinó que había estado en estado epiléptico durante al menos una hora antes de su llegada. Presentaba hipoxemia (saturación de O2 del 84 %) y fiebre de 108 °F (rectal). Fue intubada para proteger la vía aérea, se inició enfriamiento externo y recibió una dosis de carga de levetiracetam. Se obtuvieron hemocultivos y urocultivos, y se inició tratamiento empírico con ceftriaxona y vancomicina ante la posible meningitis bacteriana. La reacción en cadena de la polimerasa para HSV en sangre resultó finalmente negativa, y se inició aciclovir empírico.
En la unidad de cuidados intensivos pediátricos, la paciente fue tratada de forma escalonada con terapia inmunomoduladora multimodal, que incluyó inmunoglobulina intravenosa (días 1-2), corticosteroides (inicio el día 1), anakinra, antagonista del receptor de IL-1 (inicio el día 2), y recambio plasmático (inicio el día 3). Los niveles de citocinas en sangre descendieron rápidamente con el inicio de la terapia inmunomoduladora. En la presentación inicial, múltiples citocinas proinflamatorias estaban marcadamente elevadas en sangre periférica; los niveles de IL-6 e IL-8 fueron sustancialmente más altos en el líquido cefalorraquídeo (590 y 1330 pg/ml, respectivamente) que en el suero (118 y 68,2 pg/ml, respectivamente), lo que aporta información sobre la patogenia de la enfermedad y la activación inmunitaria específica del sistema nervioso central.
El caso se identificó en un contexto de mayor vigilancia tras una alerta de los CDC. En enero de 2025, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recibieron notificaciones de nueve muertes en niños debidas a encefalopatía grave asociada a influenza y solicitaron a los médicos y a los departamentos de salud que notificaran casos similares el 28 de febrero de 2025. Los autores destacan la importancia del reconocimiento temprano de la ANE en niños pequeños con infección reciente por influenza, la necesidad de un manejo multidisciplinario oportuno, la consideración de una terapia inmunomoduladora dirigida y una mayor investigación del perfil de citocinas como herramienta para mejorar el diagnóstico y orientar el tratamiento.