이중 면역요법, MSI-H 위암 환자의 70.6%에서 수술 피해

INFINITY 연구의 소규모 코호트에서 durvalumab과 tremelimumab을 사용한 이중 면역관문 차단 요법으로 미세부수체 불안정성-고(MSI-H) 절제 가능한 위암 또는 위식도 접합부 선암(G/GEJAC) 환자의 70.6%가 수술을 피할 수 있었다.

이 시험은 MSI-H 환자에게 durvalumab 1500mg을 3개월 동안 매월 1회, 그리고 1일째에 CTLA-4 억제제인 tremelimumab 300mg을 1회 투여했다. 코호트 1에서는 18명의 환자가 수술을 받았고, 병리학적 완전 반응률은 60%였다. 코호트 2에서는 18명의 환자를 대상으로 임상적 완전 반응을 평가했으며, 반응이 있으면 추적 관찰을, 없으면 수술을 받도록 했다. 평가 가능한 17명 중 13명(76%)이 임상적 완전 반응을 보여 추적 관찰을 시작했고, 나머지 4명은 수술을 받았다. 추적 관찰군의 한 환자는 4개월 후 국소 재성장이 나타나 구제 수술을 받았고 무병 상태를 유지했다. 중앙 추적 관찰 기간 27.1개월 동안 추가 진행 사건은 없었다. 전체적으로 17명 중 12명(70.6%)이 추가 치료 없이 2년째 위절제술을 받지 않았다. 무진행 생존율은 94.1%였고 모든 환자가 생존했다.

주임 연구자는 결과가 매우 고무적이며, 3개월의 이중 면역요법 후 임상적 완전 반응을 보인 환자에게 비수술적 관리는 안전하고 효과적인 전략이 될 수 있지만, 최적의 전략은 더 큰 무작위 임상시험에서 확립되어야 한다고 말했다. 이 연구는 또한 화학요법의 필요성에 의문을 제기한다. 다만 장기 보존을 위한 화학요법 없는 접근법에는 이중 면역관문 차단이 필요한 것으로 보인다. 항-PD-1 단독으로는 충분하지 않으며, 종양 특이 면역을 확장하고 재활성화하려면 CTLA-4가 필요하다. 3명의 환자에게서 스테로이드로 해결된 3등급 부작용(갑상선기능항진증, 감마-글루타밀 전이효소 상승, 대장염)이 발생했다. 4등급 이상 반응, 치료 중단, 사망은 없었다.

별도의 진료 영역에서, 독일의 전문 종양학 클리닉은 표준 요법과 함께 적응증 외(오프라벨) 면역요법을 병행한다. 2024년 분석에 따르면 오프라벨 면역 기반 병용 요법을 받은 환자의 약 20~25%가 측정 가능한 반응을 보였고, 약 40%는 질병 안정 상태를 경험했다. 심각한 면역 관련 부작용은 환자의 약 10~15%에서 발생했으며, 이는 ESMO 및 ASCO와 같은 주요 국제 가이드라인에 보고된 수치와 일치한다. 오프라벨 면역요법에는 nivolumab 또는 pembrolizumab과 같은 면역관문 억제제, 수지상세포 백신, 종양용해 바이러스 요법, 표적 치료제와 항체-약물 접합체, 그리고 온열 요법과 같은 물리적 또는 국소적 방법이 포함된다. 한 독일 클리닉에서는 희귀 및 진행성 종양 사례 시리즈에서 진단과 치료 순서에 따라 중앙 전체 생존 기간이 22~38개월, 2년 생존율이 39%~81%로 보고되었다.

독일에서 암 면역요법을 고려하는 환자에게 병원 순위는 유용한 출발점이 될 수 있다. 순위는 어떤 센터가 규모가 크고 시설이 잘 갖춰져 있는지 이해하는 데 도움이 되지만, 특정 진단에 어떤 병원이 적합한지에 대한 답을 주는 경우는 드물다. 순위는 특정 암 유형에 대한 팀의 경험을 반영할 수 없다. 전반적인 평판보다 전문성이 더 중요하다. 독일의 면역요법 클리닉은 조직학을 확인하고, 해당되는 경우 수용체 상태나 기본 바이오마커를 확인하기 위해 생검 샘플을 재평가하는 경우가 많다. 바이오마커는 종양이 어떻게 행동하는지, 그리고 면역요법과 같은 치료가 고려될 수 있는지 여부를 명확히 해준다. 자격 여부는 종양 생물학과 전반적인 건강 상태에 따라 달라진다. 의사들은 또한 자가면역 질환, 만성 감염, 안전성에 영향을 미칠 수 있는 기타 요인을 고려한다. 암 병원 선택은 기술보다는 다학제 종양 위원회, 병리 및 분자 검사 접근, 면역 관련 부작용 모니터링, 체계적인 추적 관찰을 포함하여 치료 전반에 걸쳐 환자를 지원하는 팀의 능력에 더 달려 있다. 체계적인 접근 방식에는 후보 목록 작성, 전문성 확인, 구조화된 사례 검토 요청, 모니터링 및 물류 비교, 의학적 적합성에 따른 결정이 포함된다.