二剤併用免疫療法、MSI-H胃癌患者の70.6%で手術回避

INFINITY試験の小規模コホートにおいて、durvalumabとtremelimumabによる二重チェックポイント阻害により、マイクロサテライト不安定性が高い（MSI-H）切除可能な胃腺癌または胃食道接合部腺癌（G/GEJAC）患者の70.6%が手術を回避できた。

この試験では、MSI-H患者に対し、durvalumab 1500mgを月1回、3ヶ月間投与し、さらに初日にCTLA-4阻害薬tremelimumab 300mgを1回投与した。コホート1では18例が手術を受け、病理学的完全奏効率は60%であった。コホート2では18例が臨床的完全奏効について評価され、奏効が認められた場合は経過観察、認められない場合は手術が行われた。評価可能な17例のうち13例（76%）が臨床的完全奏効を示し経過観察に移行し、残り4例は手術を受けた。経過観察群の1例は4ヶ月後に局所再増大を認め、サルベージ手術を受け、無病状態を維持した。中央値27.1ヶ月の追跡期間中、新たな進行イベントはなかった。全体として、17例中12例（70.6%）が追加治療なしで2年時点で胃切除を免れた。無増悪生存率は94.1%で、全患者が生存していた。

主任研究者は、結果は非常に有望であり、3ヶ月間の二剤併用免疫療法後に臨床的完全奏効が得られた患者にとって、非手術療法は安全かつ有効な戦略となり得るが、至適戦略はより大規模なランダム化試験で確立する必要があると述べた。また、この試験は化学療法の必要性にも疑問を投げかけるものであるが、臓器温存を目指す化学療法なしのアプローチには二重チェックポイント阻害が必要と思われる。抗PD-1単独では不十分であり、腫瘍特異的免疫を増強・再活性化するにはCTLA-4が必要である。3例にグレード3の有害事象（甲状腺機能亢進症、γ-グルタミルトランスフェラーゼ上昇、大腸炎）が認められたが、ステロイド投与で回復した。グレード4の事象、治療中止、死亡はなかった。

別の診療領域では、ドイツの専門的な腫瘍クリニックが標準治療と適応外免疫療法を組み合わせている。2024年の解析では、適応外免疫ベース併用療法に対して患者の約20～25%で測定可能な奏効が認められ、約40%の症例で病勢安定がみられた。重篤な免疫関連副作用は患者の約10～15%で発生しており、この割合はESMOやASCOなどの主要な国際ガイドラインで報告されている数値と一致する。適応外免疫療法には、nivolumabやpembrolizumabなどのチェックポイント阻害薬、樹状細胞ワクチン、腫瘍溶解性ウイルス療法、標的薬や抗体薬物複合体、温熱療法などの物理的・局所的療法が含まれる。あるドイツのクリニックでは、希少がんや進行がんの症例シリーズで、診断と治療順序に応じて全生存期間の中央値が22～38ヶ月、2年生存率が39～81%と報告されている。

ドイツでがん免疫療法を検討している患者にとって、病院ランキングは有用な出発点となり得る。どの施設が大規模で設備が整っているかを理解するのに役立つが、特定の診断に対してどの病院が適切かを答えてくれることはほとんどない。ランキングは特定のがん種に対するチームの経験を反映することはできず、全体的な評判よりも専門性が重要である。ドイツの免疫療法クリニックでは、多くの場合、生検サンプルを再評価して組織型を確認し、関連する場合には受容体状態や基本的なバイオマーカーも確認する。バイオマーカーは、腫瘍の挙動や免疫療法などの治療が検討されるかどうかを明確にする。適格性は腫瘍の生物学的特性と全体的な健康状態に依存する。医師はまた、自己免疫疾患、慢性感染症、および安全性に影響を与える可能性のあるその他の要因も考慮する。がん病院の選択は、技術というよりも、集学的腫瘍ボード、病理学的・分子検査へのアクセス、免疫関連副作用のモニタリング、体系的なフォローアップなど、治療を通じて患者を支援するチームの能力に左右される。体系的なアプローチには、候補リストの作成、専門性の確認、体系的な症例レビューの依頼、モニタリングとロジスティクスの比較、医学的適合性に基づく決定が含まれる。