L'immunothérapie double évite la chirurgie chez 70,6 % des patients atteints d'un cancer gastrique MSI-H

Le double blocage des points de contrôle immunitaire par le durvalumab et le tremelimumab a permis à 70,6 % des patients atteints d'un adénocarcinome gastrique ou de la jonction gastro-œsophagienne (G/GEJAC) résécable avec instabilité élevée des microsatellites (MSI-H) d'éviter la chirurgie dans une petite cohorte de l'étude INFINITY.

L'essai a traité les patients MSI-H avec du durvalumab 1 500 mg une fois par mois pendant 3 mois, accompagné d'une dose de 300 mg de tremelimumab, un bloqueur de CTLA-4, au jour 1. Dans la cohorte 1, 18 patients ont subi une intervention chirurgicale, avec un taux de réponse pathologique complète de 60 %. Dans la cohorte 2, 18 patients ont été évalués pour une réponse clinique complète ; si elle était présente, ils passaient en surveillance ; sinon, ils subissaient une intervention chirurgicale. Parmi les 17 patients évaluables, 13 (76 %) ont présenté une réponse clinique complète et ont commencé une surveillance, et les quatre autres ont été opérés. Un patient du groupe de surveillance a présenté une repousse locale après 4 mois, a subi une chirurgie de rattrapage et est resté sans maladie. Après un suivi médian de 27,1 mois, aucun événement de progression supplémentaire n'a été observé. Dans l'ensemble, 12 des 17 patients (70,6 %) étaient sans gastrectomie à 2 ans sans traitement supplémentaire. La survie sans progression était de 94,1 %, et tous les patients étaient en vie.

L'investigateur principal a déclaré que les résultats sont très encourageants et que la prise en charge non opératoire pourrait être une stratégie sûre et efficace pour les patients obtenant une réponse clinique complète après seulement 3 mois d'immunothérapie double, mais que la stratégie optimale doit être établie dans des essais randomisés plus vastes. L'étude remet également en question la nécessité de la chimiothérapie, bien que le double blocage des points de contrôle semble être requis pour une approche sans chimiothérapie permettant la préservation de l'organe. L'anti-PD-1 seul ne suffit pas ; le CTLA-4 est nécessaire pour développer et réactiver l'immunité spécifique de la tumeur. Trois patients ont présenté des événements indésirables de grade 3 (hyperthyroïdie, augmentation de la gamma-glutamyl transférase et colite) qui se sont résolus avec des stéroïdes. Il n'y a eu aucun événement de grade 4, d'arrêt de traitement ni de décès.

Dans un domaine de pratique distinct, des cliniques d'oncologie spécialisées en Allemagne associent le traitement standard à une immunothérapie hors AMM. Une analyse de 2024 a révélé qu'environ 20 à 25 % des patients présentaient des réponses mesurables aux traitements combinés immunologiques hors AMM, tandis qu'environ 40 % des cas présentaient une stabilité de la maladie. Des effets indésirables immunologiques graves surviennent chez environ 10 à 15 % des patients, un taux conforme aux chiffres rapportés dans les grandes directives internationales telles que l'ESMO et l'ASCO. L'immunothérapie hors AMM comprend des inhibiteurs de points de contrôle tels que le nivolumab ou le pembrolizumab, des vaccins à cellules dendritiques, la virothérapie oncolytique, des agents ciblés et des conjugués anticorps-médicaments, ainsi que des méthodes physiques ou régionales telles que l'hyperthermie. Dans une clinique allemande, des séries de cas de tumeurs rares et avancées rapportent une survie globale médiane de 22 à 38 mois, avec des taux de survie à 2 ans de 39 % à 81 %, selon le diagnostic et la séquence de traitement.

Pour les patients qui envisagent une immunothérapie anticancéreuse en Allemagne, les classements des hôpitaux peuvent constituer un point de départ utile. Ils aident à comprendre quels centres sont importants et bien équipés, mais ils répondent rarement à la question de savoir quel hôpital convient à un diagnostic spécifique. Les classements ne peuvent pas refléter l'expérience d'une équipe avec un type de cancer particulier ; la spécialisation compte plus que la réputation globale. Les cliniques d'immunothérapie en Allemagne réévaluent souvent les échantillons de biopsie pour confirmer l'histologie et, le cas échéant, le statut des récepteurs ou les biomarqueurs de base. Les biomarqueurs clarifient le comportement de la tumeur et la possibilité d'envisager des traitements tels que l'immunothérapie. L'éligibilité dépend de la biologie tumorale et de l'état de santé général. Les médecins prennent également en compte les maladies auto-immunes, les infections chroniques et d'autres facteurs susceptibles d'affecter la sécurité. Le choix d'un hôpital de cancérologie relève moins de la technologie que de la capacité de l'équipe à accompagner le patient tout au long du traitement, y compris la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), l'accès à l'anatomopathologie et aux tests moléculaires, le suivi des effets indésirables liés à l'immunité et un suivi structuré. Une approche structurée comprend la création d'une liste restreinte, la vérification de la spécialisation, la demande d'un examen structuré du cas, la comparaison du suivi et de la logistique, et la décision en fonction de l'adéquation médicale.