La inmunoterapia dual evita la cirugía en el 70,6% de los pacientes con cáncer gástrico MSI-H

El doble bloqueo de los puntos de control inmunitarios con durvalumab y tremelimumab permitió que el 70,6% de los pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica (G/GEJAC) resecable con inestabilidad de microsatélites alta (MSI-H) evitaran la cirugía en una pequeña cohorte del estudio INFINITY.

El ensayo trató a los pacientes con MSI-H con durvalumab 1500 mg una vez al mes durante 3 meses, junto con una dosis de 300 mg de tremelimumab, bloqueador de CTLA-4, el día 1. En la cohorte 1, 18 pacientes se sometieron a cirugía, con una tasa de respuesta patológica completa del 60%. En la cohorte 2, se evaluó a 18 pacientes para determinar la respuesta clínica completa; si estaba presente, pasaban a vigilancia; si no, se sometían a cirugía. Entre los 17 pacientes evaluables, 13 (76%) lograron una respuesta clínica completa e iniciaron vigilancia, y los otros cuatro se sometieron a cirugía. Un paciente del grupo de vigilancia presentó un recrecimiento local a los 4 meses, se sometió a cirugía de rescate y permaneció libre de enfermedad. Con una mediana de seguimiento de 27,1 meses, no hubo más eventos de progresión. En general, 12 de los 17 pacientes (70,6%) estaban libres de gastrectomía a los 2 años sin tratamiento adicional. La supervivencia libre de progresión fue del 94,1%, y todos los pacientes seguían vivos.

El investigador principal afirmó que los resultados son muy alentadores y que el manejo no quirúrgico podría ser una estrategia segura y eficaz para los pacientes que logran una respuesta clínica completa tras solo 3 meses de inmunoterapia dual, pero la estrategia óptima debe establecerse en ensayos aleatorizados más amplios. El estudio también cuestiona la necesidad de quimioterapia, aunque el doble bloqueo de puntos de control parece ser necesario para un enfoque sin quimioterapia que logre la preservación del órgano. El anti-PD-1 por sí solo no es suficiente; se necesita CTLA-4 para expandir y reactivar la inmunidad específica del tumor. Tres pacientes presentaron eventos adversos de grado 3 (hipertiroidismo, elevación de gamma-glutamil transferasa y colitis) que se resolvieron con esteroides. No hubo eventos de grado 4, discontinuación del tratamiento ni fallecimientos.

En un ámbito diferente de la práctica clínica, las clínicas oncológicas especializadas alemanas combinan la terapia estándar con inmunoterapia off-label. Un análisis de 2024 encontró que aproximadamente el 20-25% de los pacientes tuvieron respuestas medibles a los tratamientos combinados de base inmunológica off-label, mientras que alrededor del 40% de los casos experimentó estabilidad de la enfermedad. Los efectos secundarios inmunomediados graves ocurren en aproximadamente el 10-15% de los pacientes, una tasa consistente con las cifras reportadas en las principales guías internacionales como ESMO y ASCO. La inmunoterapia off-label incluye inhibidores de puntos de control como nivolumab o pembrolizumab, vacunas de células dendríticas, viroterapia oncolítica, agentes dirigidos y conjugados anticuerpo-fármaco, y métodos físicos o regionales como la hipertermia. En una clínica alemana, las series de casos de tumores raros y avanzados reportan una supervivencia global mediana de 22 a 38 meses, con tasas de supervivencia a 2 años del 39% al 81%, según el diagnóstico y la secuencia del tratamiento.

Para los pacientes que están considerando la inmunoterapia oncológica en Alemania, los rankings hospitalarios pueden servir como un punto de partida útil. Ayudan a entender qué centros son grandes y están bien equipados, pero rara vez responden qué hospital es el adecuado para un diagnóstico específico. Los rankings no pueden reflejar la experiencia de un equipo con un tipo particular de cáncer; la especialización importa más que la reputación general. Las clínicas de inmunoterapia en Alemania suelen reevaluar las muestras de biopsia para confirmar la histología y, cuando corresponde, el estado de los receptores o los biomarcadores básicos. Los biomarcadores aclaran cómo se comporta el tumor y si se pueden considerar tratamientos como la inmunoterapia. La elegibilidad depende de la biología del tumor y del estado de salud general. Los médicos también consideran enfermedades autoinmunes, infecciones crónicas y otros factores que pueden afectar la seguridad. Elegir un hospital oncológico tiene menos que ver con la tecnología y más con la capacidad del equipo para apoyar al paciente durante todo el tratamiento, incluido el comité multidisciplinario de tumores, el acceso a pruebas anatomopatológicas y moleculares, la vigilancia de los efectos secundarios inmunomediados y el seguimiento estructurado. Un enfoque estructurado incluye elaborar una preselección de centros, verificar la especialización, solicitar una revisión estructurada del caso, comparar el seguimiento y la logística, y decidir según la idoneidad médica.