多剤併用の適正管理、医療現場横断の重大な公衆衛生課題として浮上

成人の複数疾患を伴う患者のケアは、過度に複雑で当事者中心になっていないことが多く、その結果、健康転帰の悪化、持続不可能な水準の支出、回避可能な環境負荷を招く。これらの影響は社会で最も脆弱な人々に不均衡に及ぶ。薬物療法は医療介入として最も一般的であり、医療費支出の中で3番目に高いコストを生み出している。

多剤併用（polypharmacy）は一般に5剤以上の薬剤使用と定義され、特に高齢者や複数の慢性疾患を抱える患者で増加している。医学研究、ガイドライン、契約上の取り決めの大半は、単一の疾患状態に対する単一の標的に焦点を当ててきたが、現実には多くの人が複数疾患（multimorbidity）を有し、複数の治療を必要とする。複数疾患は高齢者だけの問題ではない。例えば、複数疾患のある人の29%は65歳未満であり、最も恵まれないコミュニティに不均衡に多い。

その結果として生じる多剤併用は、適切な場合もあれば不適切な場合もある。多剤併用が不適切となるのは、個人にとって薬剤リスクが便益を上回り始めたときであり、単に服用薬の数だけではなく、この点こそが重要な検討領域である。薬物療法は疾患管理とQOL改善に不可欠である一方、複雑な服薬レジメンは、有害薬物事象のリスク増加、臨床的に重要な薬物間相互作用、服薬不遵守、入院と関連する。

多剤併用は、とりわけ高齢者において、転倒、認知機能障害、フレイル、救急外来受診の増加などの不良な臨床転帰と関連している。複雑な用法用量スケジュール、外観が似た／名称が紛らわしい薬剤名、治療の頻繁な変更は、飲み忘れ、治療の重複、不適切な薬剤使用のリスクを高める。

感染症診療における課題

多剤併用は現代医療における最重要課題の一つとなり、感染症診療では特に重大になり得る。加齢、複数疾患、ますます複雑化する抗感染症レジメンが同一の患者に収束し、薬物間相互作用、有害薬物反応、アドヒアランス問題が生じやすい高密度の薬物療法環境を形成する可能性がある。

多剤併用は、慢性疾患に対する長期治療、予防的レジメン、期間限定の抗菌薬コースの複雑な相互作用から成り、しばしば抗レトロウイルス薬、免疫抑制薬、腫瘍治療薬の上に重層的に加わる。急性疾患時やケア移行期には、腎機能や肝機能が変動し得る一方で、薬剤が頻繁に開始・中止され、用量調整も行われる。適切に管理されない場合、多剤併用とその動態は、毒性、治療失敗、抗菌薬耐性のリスクを増幅し得る。

老年医学領域では、加齢に伴う体組成、肝血流、腎クリアランスの変化により、非典型的な症状、臓器機能障害、累積毒性に脆弱な高齢者において、多剤併用と薬物間相互作用が抗菌薬治療を複雑化することが、長年示されてきた。

暦年齢を超えて、フレイルは生理学的予備能の多次元的な低下を捉える概念であり、急性疾患や治療強化の際に薬剤関連有害事象への感受性を高める。救急および集中治療の現場では、フレイルが多剤併用と併存することが多く、臨床意思決定の複雑性の増大と、有害薬物事象への脆弱性の増加に関連している。

HIVと結核の診療

HIV診療は典型例を提示する。HIVのある人における多剤併用の定義は一様ではないが、高齢および複数疾患と一貫して関連し、薬物間相互作用の可能性、ならびに抗コリン作用（anticholinergic）リスクの増加（転倒および入院リスク増加を含む）とも関連している。HIVと加齢の文脈における多剤併用は、薬物間相互作用による毒性の問題にとどまらず、アドヒアランスに影響するさまざまな個人・治療・病態・提供者・システム要因を介して、抗レトロウイルス療法の有効性に影響し得る。

感染症治療の進歩は、抗レトロウイルス療法を1日1回の錠剤レジメンへと簡素化し、安全性および相互作用プロファイルを改善することで、複雑性の一部を緩和してきた。一方で、抗レトロウイルス療法のレジメン簡素化が総服薬負担に与える純効果は、HIV以外の疾患に対する服薬負担の増加により中立的に見える場合がある。

結核診療は、必要な多剤併用療法と多剤併用のリスクの間にある潜在的問題を体現している。標準的結核および薬剤耐性結核のレジメンは本質的に複雑で長期に及び、HIV、糖尿病、心血管疾患、精神疾患、その他の併存症に対する治療の上に重層的に加わることが多い。多職種による結核クリニックでは、抗酸菌感染症の患者は平均して10剤を服用していた。

患者教育と薬剤レビュー

患者教育は、多剤併用管理を有効に行うための基本要素である。患者は、OTC製品やサプリメントを含め、使用する各薬剤の名称、目的、用量、服用タイミングを理解するよう促されるべきである。さらに、ハーブ製品、ビタミン、頓用薬は見落とされがちだが、臨床的に重要な薬物相互作用に寄与し得る。

薬剤師は、明確で専門用語に偏らない言葉を用い、ティーチバック技法によって理解度を確認することで、患者の理解を高められる。加えて、服薬リストの文書提供、ピルオーガナイザーの推奨、モバイルのリマインダー工具の提案といった介入は、アドヒアランスをさらに改善し、患者の自信を強化し得る。

包括的服薬管理および薬物治療管理を含む定期的な薬剤レビューは、潜在的に不適切な薬剤を同定し、薬剤レジメンを患者個別の目標に整合させるために不可欠である。これらのレビューでは、薬剤師が各薬剤について、適応の妥当性、有効性、安全性、アドヒアランスを評価する。すべての処方薬、OTC製品、サプリメントを受診時に持参すること（一般にブラウンバッグ・メディケーションレビューと呼ばれる実践）は、正確で完全な薬剤プロファイルの確保に役立つ。

減薬とシステム改善

減薬（deprescribing）とは、もはや臨床的便益をもたらさない、または潜在的な害を及ぼし得る薬剤を、臨床家の指導の下で計画的に漸減または中止する構造化されたプロセスである。協働的に進めることで、減薬は疾患コントロールを損なうことなく、臨床転帰とQOLを改善し得る。共同意思決定、明確なコミュニケーション、密なフォローアップは、減薬介入の成功に不可欠である。

ケアの断片化は不適切な多剤併用の主要因であり、患者はしばしば複数の処方者から処方を受けるため、治療の重複や臨床的に重要な薬物間相互作用のリスクが増加する。複数疾患のある人のケア改善における重要原則は、保健・社会ケアサービスに対して統合的ケアのアプローチを確保することである。これは、分断された働き方に起因するエラーを減らすことで、人々の転帰改善を支える薬剤システム、プロセス、手順の是正に寄与し得る。

不適切な多剤併用への対応は、不必要に処方される薬剤数による廃棄の削減、ならびに薬剤関連の害による入院やプライマリケア受診に伴うカーボンフットプリントの削減を通じて、気候および持続可能性戦略への対応にも寄与する。