Gestão da polifarmácia se consolida como desafio crítico de saúde pública em diferentes níveis de atenção

O cuidado de adultos com múltiplas condições médicas costuma ser excessivamente complexo e raramente centrado na pessoa, levando a desfechos de saúde ruins, níveis insustentáveis de gastos e danos ambientais evitáveis — tudo isso afetando de forma desproporcional os mais vulneráveis da sociedade. Medicamentos são a intervenção em saúde mais comum e representam o terceiro maior custo dos gastos em saúde.

Polifarmácia, comumente definida como o uso de 5 ou mais medicamentos, é cada vez mais prevalente, especialmente entre pessoas idosas e pacientes que vivem com múltiplas condições crônicas. A grande maioria das pesquisas médicas, diretrizes e acordos contratuais tem se concentrado em alvos únicos para estados de doença únicos; porém, na realidade, a maioria das pessoas apresenta multimorbidades, exigindo múltiplos tratamentos. A multimorbidade não afeta apenas pessoas idosas. Por exemplo, 29% das pessoas com multimorbidade têm menos de 65 anos e, de forma desproporcional, vêm das comunidades mais desfavorecidas.

A polifarmácia resultante pode ser apropriada ou inapropriada. A polifarmácia torna-se inapropriada quando os riscos dos medicamentos começam a superar os benefícios para um indivíduo, e esta é a área importante a considerar — mais do que apenas o número de medicamentos que a pessoa toma. Embora a farmacoterapia seja essencial para o manejo de doenças e a melhora da qualidade de vida, esquemas complexos de medicação estão associados a maior risco de eventos adversos a medicamentos, interações medicamento–medicamento clinicamente significativas, não adesão ao tratamento e hospitalizações.

A polifarmácia tem sido associada a desfechos clínicos negativos, incluindo quedas, comprometimento cognitivo, fragilidade e aumento de visitas aos serviços de emergência, particularmente em pessoas idosas. Esquemas posológicos complexos, nomes de medicamentos semelhantes na aparência ou no som, e mudanças frequentes na terapia aumentam o risco de doses perdidas, duplicação terapêutica e uso inadequado de medicamentos.

Desafios no cuidado em doenças infecciosas

A polifarmácia tornou-se um dos desafios mais importantes da medicina moderna, e pode ser especialmente crítica no cuidado em doenças infecciosas. Envelhecimento, multimorbidade e regimes anti-infecciosos cada vez mais complexos podem convergir na mesma pessoa, criando ambientes farmacoterapêuticos densos nos quais interações medicamento–medicamento, reações adversas a medicamentos e problemas de adesão são comuns.

A polifarmácia é uma interação complexa entre tratamentos de longa duração para condições crônicas, regimes profiláticos e cursos antimicrobianos de duração limitada, muitas vezes sobrepostos a antirretrovirais, imunossupressores ou agentes oncológicos. Durante doenças agudas e transições de cuidado, medicamentos são frequentemente iniciados, interrompidos e têm suas doses ajustadas, enquanto a função renal e hepática pode flutuar. Se não for manejada, a polifarmácia e sua dinâmica podem ampliar o risco de toxicidade, falha de tratamento e resistência antimicrobiana.

A literatura geriátrica há muito mostra que a polifarmácia e as interações medicamento–medicamento complicam a terapia antimicrobiana em pessoas idosas, que são vulneráveis a apresentações atípicas, disfunção orgânica e toxicidade cumulativa, devido a mudanças relacionadas à idade na composição corporal, no fluxo sanguíneo hepático e na depuração renal.

Para além da idade cronológica, a fragilidade captura uma redução multidimensional da reserva fisiológica que aumenta a suscetibilidade a danos relacionados a medicamentos durante doença aguda e intensificação terapêutica. Em ambientes de emergência e terapia intensiva, a fragilidade frequentemente coexiste com polifarmácia e está associada a maior complexidade da tomada de decisão clínica e a maior vulnerabilidade a eventos adversos a medicamentos.

Cuidado em HIV e tuberculose

O cuidado em HIV oferece um exemplo paradigmático. Definições de polifarmácia em pessoas com HIV são heterogêneas, mas são consistentemente associadas a idade avançada e multimorbidade, bem como a potenciais interações medicamento–medicamento e a aumento do risco anticolinérgico, o que inclui maior risco de quedas e hospitalização. A polifarmácia no contexto de HIV e envelhecimento não é apenas uma questão de toxicidade, devido a interações medicamento–medicamento, mas também pode impactar a efetividade da terapia antirretroviral por meio de muitos outros fatores relacionados à pessoa, ao tratamento, à condição, ao profissional e ao sistema, que influenciam a adesão.

Avanços na terapia de doenças infecciosas mitigaram parcialmente algumas fontes de complexidade, ao simplificar a terapia antirretroviral para regimes de comprimido único uma vez ao dia, com perfis de segurança e de interação aprimorados. Em contraste, o efeito líquido sobre a carga total de medicamentos dessa simplificação do regime antirretroviral pode parecer neutro devido ao aumento da carga medicamentosa para condições não relacionadas ao HIV.

O cuidado em tuberculose exemplifica os potenciais problemas entre a terapia multidroga necessária e os riscos da polifarmácia. Regimes padrão e para tuberculose resistente a medicamentos são inerentemente complexos e prolongados, e frequentemente são sobrepostos a tratamentos para HIV, diabetes, doença cardiovascular, transtornos de saúde mental e outras comorbidades. Em uma clínica multidisciplinar de tuberculose, pacientes com infecções por micobactérias usavam, em média, 10 medicamentos.

Educação do paciente e revisões de medicação

A educação do paciente é um componente fundamental do manejo eficaz da polifarmácia. Os pacientes devem ser incentivados a compreender o nome, a finalidade, a dose e o horário de cada medicamento que utilizam, incluindo produtos OTC e suplementos alimentares. Além disso, produtos fitoterápicos, vitaminas e medicamentos “se necessário” são frequentemente negligenciados, mas podem contribuir para interações medicamentosas clinicamente significativas.

Farmacêuticos podem aprimorar a compreensão do paciente usando linguagem clara e não técnica e verificando o entendimento por meio de técnicas de teach-back. Intervenções adicionais, como fornecer listas de medicamentos por escrito, recomendar organizadores de comprimidos e sugerir ferramentas móveis de lembrete, podem melhorar ainda mais a adesão e fortalecer a confiança do paciente.

Revisões rotineiras de medicação, incluindo manejo abrangente de medicamentos e medication therapy management, são essenciais para identificar medicamentos potencialmente inapropriados e alinhar os esquemas terapêuticos a objetivos específicos do paciente. Durante essas revisões, farmacêuticos avaliam cada medicamento quanto à indicação apropriada, efetividade, segurança e adesão. Incentivar os pacientes a levar a todas as consultas todos os medicamentos prescritos, produtos OTC e suplementos alimentares (uma prática comumente chamada de brown bag medication review) ajuda a garantir um perfil medicamentoso preciso e completo.

Desprescrição e melhorias de sistema

A desprescrição é um processo estruturado, orientado por clínicos, de redução gradual (tapering) ou interrupção de medicamentos que já não fornecem benefício clínico ou representam potencial dano. Quando conduzida de forma colaborativa, a desprescrição pode melhorar desfechos clínicos e qualidade de vida sem comprometer o controle da doença. Tomada de decisão compartilhada, comunicação clara e acompanhamento próximo são essenciais para o sucesso de intervenções de desprescrição.

O cuidado fragmentado é um fator-chave que contribui para a polifarmácia inapropriada, pois os pacientes frequentemente recebem prescrições de múltiplos prescritores, aumentando o risco de duplicação terapêutica e de interações medicamento–medicamento clinicamente significativas. Um princípio importante para melhorar o cuidado de pessoas com multimorbidade é assegurar uma abordagem de cuidado integrado entre serviços de saúde e assistência social. Isso pode ajudar a abordar sistemas, processos e procedimentos relacionados a medicamentos que apoiam melhores desfechos, ao reduzir erros decorrentes de formas de trabalho desconectadas.

Enfrentar a polifarmácia inapropriada também contribui para a estratégia de clima e sustentabilidade, ao reduzir tanto o desperdício decorrente da quantidade de medicamentos prescritos desnecessariamente quanto a pegada de carbono de internações hospitalares ou atendimentos na atenção primária devido a danos relacionados a medicamentos.