Polypharmazie-Management entwickelt sich in allen Versorgungsbereichen zur zentralen Herausforderung für die öffentliche Gesundheit

Die Versorgung Erwachsener mit mehreren Erkrankungen ist häufig übermäßig komplex und selten personenzentriert. Das führt zu schlechten Gesundheitsresultaten, nicht tragfähigen Ausgaben und vermeidbaren Umweltschäden – und trifft die vulnerabelsten Bevölkerungsgruppen überproportional. Medikamente sind die mit Abstand häufigste Intervention im Gesundheitswesen und verursachen die dritthöchsten Ausgaben im Gesundheitsbudget.

Polypharmazie, meist definiert als die Einnahme von 5 oder mehr Arzneimitteln, nimmt zu – insbesondere bei älteren Menschen und bei Patientinnen und Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen. Der überwiegende Teil der medizinischen Forschung, Leitlinien und vertraglichen Vereinbarungen fokussierte auf einzelne Zielgrößen für einzelne Krankheitsbilder; tatsächlich haben die meisten Menschen jedoch Multimorbiditäten und benötigen mehrere Behandlungen. Multimorbidität betrifft nicht nur ältere Menschen. So sind beispielsweise 29% der Menschen mit Multimorbidität jünger als 65 Jahre und kommen überproportional häufig aus den am stärksten benachteiligten Bevölkerungsgruppen.

Die daraus entstehende Polypharmazie kann angemessen oder unangemessen sein. Unangemessen wird Polypharmazie, wenn die Risiken der Medikation für eine Person die potenziellen Nutzen zu überwiegen beginnen – und genau dieser Punkt ist entscheidend, nicht allein die Anzahl der eingenommenen Arzneimittel. Obwohl Pharmakotherapie für Krankheitskontrolle und eine bessere Lebensqualität essenziell ist, sind komplexe Arzneimittelregime mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Arzneimittelereignisse, klinisch relevante Arzneimittelwechselwirkungen, mangelnde Adhärenz und Krankenhausaufenthalte verbunden.

Polypharmazie wurde mit negativen klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht, darunter Stürze, kognitive Beeinträchtigung, Gebrechlichkeit und mehr Besuche in Notaufnahmen – besonders bei älteren Erwachsenen. Komplexe Dosierschemata, ähnlich aussehende oder ähnlich klingende Arzneimittelnamen sowie häufige Therapieänderungen erhöhen das Risiko für ausgelassene Dosen, therapeutische Doppelverordnungen und unangemessene Arzneimittelanwendung.

Herausforderungen in der Infektionsmedizin

Polypharmazie ist zu einer der wichtigsten Herausforderungen der modernen Medizin geworden und könnte in der infektionsmedizinischen Versorgung besonders kritisch sein. Alterung, Multimorbidität und zunehmend komplexe antiinfektive Therapieschemata können bei derselben Person zusammenkommen und dichte pharmakotherapeutische Umgebungen schaffen, in denen Arzneimittelwechselwirkungen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Adhärenzprobleme häufig sind.

Polypharmazie ist ein komplexes Zusammenspiel aus Langzeittherapien chronischer Erkrankungen, Prophylaxeregimen und zeitlich begrenzten antimikrobiellen Behandlungszyklen, die oft zusätzlich zu antiretroviralen Therapien, Immunsuppressiva oder onkologischen Wirkstoffen verordnet werden. Während akuter Erkrankungen und bei Versorgungsübergängen werden Medikamente häufig begonnen, abgesetzt und in der Dosis angepasst, während die Nieren- und Leberfunktion schwanken kann. Bleibt dies ungemanagt, können Polypharmazie und ihre Dynamik das Risiko für Toxizität, Therapieversagen und antimikrobielle Resistenz verstärken.

Die geriatrische Literatur zeigt seit Langem, dass Polypharmazie und Arzneimittelwechselwirkungen die antimikrobielle Therapie bei älteren Erwachsenen erschweren, die aufgrund altersbedingter Veränderungen der Körperzusammensetzung, des hepatischen Blutflusses und der renalen Clearance anfällig für atypische Krankheitspräsentationen, Organfunktionsstörungen und kumulative Toxizität sind.

Über das chronologische Alter hinaus beschreibt Gebrechlichkeit (Frailty) eine multidimensionale Abnahme der physiologischen Reserve, die die Anfälligkeit für medikationsbedingte Schäden während akuter Erkrankungen und bei Therapieeskalationen erhöht. In Notfall- und Intensivversorgungssituationen besteht Gebrechlichkeit häufig gleichzeitig mit Polypharmazie und ist mit einer höheren Komplexität klinischer Entscheidungen sowie einer erhöhten Vulnerabilität für unerwünschte Arzneimittelereignisse verbunden.

HIV- und Tuberkuloseversorgung

Die HIV-Versorgung bietet ein paradigmatisches Beispiel. Definitionen von Polypharmazie bei Menschen mit HIV sind heterogen, werden jedoch konsistent mit höherem Alter und Multimorbidität in Zusammenhang gebracht – ebenso mit potenziellen Arzneimittelwechselwirkungen und einem erhöhten anticholinergen Risiko, das unter anderem mit einem erhöhten Sturz- und Hospitalisierungsrisiko einhergeht. Polypharmazie im Kontext von HIV und Altern ist nicht nur eine Frage der Toxizität durch Arzneimittelwechselwirkungen, sondern kann auch die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie über zahlreiche personen-, therapie-, krankheits-, versorger- und systembezogene Faktoren beeinflussen, die die Adhärenz bestimmen.

Fortschritte in der infektionsmedizinischen Therapie haben einige Komplexitätsquellen teilweise gemindert, indem antiretrovirale Therapien zu einmal täglichen Tablettenregimen vereinfacht wurden – mit verbesserten Sicherheits- und Interaktionsprofilen. Im Gegensatz dazu kann die Nettoauswirkung dieser Vereinfachung auf die gesamte Arzneimittelbelastung neutral erscheinen, da die Arzneimittellast für Nicht-HIV-Erkrankungen zunimmt.

Die Tuberkuloseversorgung veranschaulicht die potenziellen Spannungsfelder zwischen notwendiger Mehrfachtherapie und den Risiken der Polypharmazie. Standard- und Arzneimittel-resistente Tuberkuloseregime sind von Natur aus komplex und langwierig und werden häufig zusätzlich zu Therapien gegen HIV, Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen, psychische Störungen und andere Komorbiditäten eingesetzt. In einer multidisziplinären Tuberkuloseklinik nahmen Patientinnen und Patienten mit mykobakteriellen Infektionen im Durchschnitt 10 Arzneimittel ein.

Patientenschulung und Medikationsüberprüfungen

Patientenschulung ist ein grundlegender Bestandteil eines wirksamen Polypharmazie-Managements. Patientinnen und Patienten sollten dazu ermutigt werden, Name, Zweck, Dosierung und Einnahmezeitpunkt jedes verwendeten Arzneimittels zu verstehen – einschließlich OTC-Produkten und Nahrungsergänzungsmitteln. Zudem werden pflanzliche Präparate, Vitamine und Bedarfsmedikationen häufig übersehen, können jedoch zu klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen beitragen.

Apothekerinnen und Apotheker können das Verständnis der Patientinnen und Patienten verbessern, indem sie eine klare, nichttechnische Sprache verwenden und das Verständnis mittels Teach-back-Techniken überprüfen. Weitere Maßnahmen wie das Bereitstellen schriftlicher Medikationslisten, das Empfehlen von Tablettenboxen sowie das Anregen mobiler Erinnerungstools können die Adhärenz zusätzlich verbessern und das Vertrauen der Patientinnen und Patienten stärken.

Routinemäßige Medikationsüberprüfungen, einschließlich umfassendem Medikationsmanagement und Medication Therapy Management, sind essenziell, um potenziell unangemessene Arzneimittel zu identifizieren und Therapieschemata an patientenspezifische Ziele anzupassen. Während dieser Überprüfungen bewerten Apothekerinnen und Apotheker jedes Arzneimittel hinsichtlich geeigneter Indikation, Wirksamkeit, Sicherheit und Adhärenz. Patientinnen und Patienten dazu zu ermutigen, alle verordneten Arzneimittel, OTC-Produkte und Nahrungsergänzungsmittel zu Terminen mitzubringen (eine Praxis, die häufig als „brown bag medication review“ bezeichnet wird), hilft, ein korrektes und vollständiges Medikationsprofil sicherzustellen.

Deprescribing und Systemverbesserungen

Deprescribing ist ein strukturierter, klinisch angeleiteter Prozess des Ausschleichens oder Absetzens von Arzneimitteln, die keinen klinischen Nutzen mehr bieten oder potenziellen Schaden verursachen. Bei kooperativem Vorgehen kann Deprescribing klinische Ergebnisse und Lebensqualität verbessern, ohne die Krankheitskontrolle zu beeinträchtigen. Gemeinsame Entscheidungsfindung, klare Kommunikation und engmaschige Nachverfolgung sind für den Erfolg von Deprescribing-Interventionen entscheidend.

Fragmentierte Versorgung ist ein wesentlicher Treiber unangemessener Polypharmazie, da Patientinnen und Patienten häufig Verordnungen von mehreren Verordnenden erhalten, was das Risiko therapeutischer Doppelverordnungen und klinisch relevanter Arzneimittelwechselwirkungen erhöht. Ein wichtiges Prinzip zur Verbesserung der Versorgung von Menschen mit Multimorbidität ist ein integrierter Versorgungsansatz für Gesundheits- und Sozialdienste. Dies kann dazu beitragen, Medikationssysteme, Prozesse und Verfahren zu adressieren, die bessere Ergebnisse unterstützen, indem Fehler reduziert werden, die aus unkoordinierten Arbeitsweisen resultieren.

Die Bekämpfung unangemessener Polypharmazie trägt auch zur Klima- und Nachhaltigkeitsstrategie bei – sowohl durch die Verringerung von Abfall durch unnötig verordnete Arzneimittel als auch durch die Reduktion des CO2-Fußabdrucks infolge von Krankenhausaufnahmen oder Kontakten in der Primärversorgung aufgrund medikationsbedingter Schäden.