의료 현장 전반에서 다약제 관리, 중대 공중보건 과제로 부상

Content: 여러 의학적 질환을 가진 성인의 진료는 과도하게 복잡한 경우가 많고 개인 중심으로 이뤄지는 경우는 드물어, 건강 결과 악화, 지속 불가능한 수준의 지출, 피할 수 있는 환경 피해로 이어지며, 이러한 영향은 사회에서 가장 취약한 계층에 불균형적으로 집중된다. 약물치료는 의료에서 가장 흔한 중재이며, 보건의료 지출 항목 중 세 번째로 큰 비용을 발생시킨다.

다약제 복용(polypharmacy)은 통상 5개 이상의 약물을 사용하는 것으로 정의되며, 특히 고령자와 다수의 만성질환을 가진 환자에서 점차 흔해지고 있다. 의학 연구, 진료지침, 계약 합의의 대다수는 단일 질환에 대한 단일 목표에 초점을 맞춰 왔지만, 현실에서 대부분의 사람은 다질환(multimorbidity)을 가지고 있어 여러 치료가 필요하다. 다질환은 고령자에게만 나타나는 문제가 아니다. 예를 들어 다질환이 있는 사람의 29%는 65세 미만이며, 가장 박탈된 지역사회 출신이 불균형적으로 많다.

그 결과로 나타나는 다약제는 적절할 수도, 부적절할 수도 있다. 다약제는 개인에게서 약물의 위험이 이익을 상회하기 시작할 때 부적절해지며, 이는 단지 복용 약물 수만으로 판단하는 것보다 중요한 고려 지점이다. 약물치료는 질병 관리와 삶의 질 향상에 필수적이지만, 복잡한 약물요법은 약물이상반응(adverse drug events) 위험 증가, 임상적으로 유의한 약물-약물 상호작용, 복약 불이행, 입원과 연관된다.

다약제는 특히 고령자에서 낙상, 인지장애, 허약(frailty), 응급실 방문 증가 등 부정적 임상 결과와 연관돼 왔다. 복잡한 복용 일정, 외형이 비슷하거나 발음이 유사한 약물명, 잦은 치료 변경은 복용 누락, 치료적 중복, 부적절한 약물 사용의 위험을 높인다.

Infectious Disease Care Challenges

다약제는 현대의학에서 가장 중요한 도전 과제 중 하나가 됐으며, 감염질환 진료에서 특히 중대할 수 있다. 고령, 다질환, 점점 더 복잡해지는 항감염제 요법이 한 사람에게서 동시에 겹치면서, 약물-약물 상호작용, 약물이상반응, 복약 문제(순응도 문제)가 흔한 ‘밀집된 약물치료 환경’을 만든다.

다약제는 만성질환에 대한 장기 치료, 예방요법, 기간이 제한된 항균제 코스가 복합적으로 상호작용하는 현상이며, 이러한 치료는 항레트로바이러스제, 면역억제제, 항암제 위에 겹쳐 처방되는 경우가 많다. 급성 질환기와 진료 전환기에는 신장 및 간 기능이 변동할 수 있는 가운데 약물이 자주 시작·중단되고 용량이 조정된다. 관리되지 않으면 다약제와 그 역동성은 독성, 치료 실패, 항균제 내성의 위험을 증폭시킬 수 있다.

노인의학 문헌은 다약제와 약물-약물 상호작용이 고령자의 항균제 치료를 복잡하게 만든다는 점을 오래전부터 보여 왔다. 고령자는 체성분, 간 혈류, 신장 청소율의 연령 관련 변화로 인해 비전형적 임상양상, 장기 기능장애, 누적 독성에 취약하다.

연령 그 자체를 넘어, 허약은 생리적 예비능의 다차원적 감소를 포착하는 개념으로, 급성 질환과 치료 강화 상황에서 약물 관련 위해에 대한 감수성을 높인다. 응급 및 중환자 진료 환경에서는 허약이 다약제와 함께 존재하는 경우가 흔하며, 임상 의사결정의 복잡성을 높이고 약물이상반응에 대한 취약성을 증가시키는 것과 연관된다.

HIV and Tuberculosis Care

HIV 진료는 전형적인 예를 제공한다. HIV 감염인의 다약제 복용 정의는 다양하지만, 일관되게 고령 및 다질환과 연관되며, 잠재적 약물-약물 상호작용 및 항콜린성 위험 증가와도 관련이 있고, 이는 낙상과 입원 위험 증가를 포함한다. HIV와 노화 맥락에서의 다약제는 약물-약물 상호작용으로 인한 독성의 문제에 그치지 않으며, 순응도에 영향을 미치는 개인·치료·질환·의료진·시스템 관련 여러 요인을 통해 항레트로바이러스 치료의 효과에도 영향을 줄 수 있다.

감염질환 치료의 발전은 1일 1회 복용 정제 요법으로 항레트로바이러스 치료를 단순화하고, 안전성과 상호작용 프로파일을 개선함으로써 일부 복잡성의 원인을 부분적으로 완화했다. 반면 항레트로바이러스 치료 요법의 단순화가 전체 약물 부담에 미치는 순효과는, HIV 이외 질환에 대한 약물 부담이 증가함에 따라 중립적으로 보일 수 있다.

결핵 진료는 필수적인 다제요법과 다약제의 위험 사이에서 발생할 수 있는 문제를 상징적으로 보여준다. 표준 결핵 및 약제내성 결핵 요법은 본질적으로 복잡하고 치료 기간이 길며, HIV, 당뇨병, 심혈관질환, 정신건강장애 및 기타 동반질환 치료 위에 겹쳐 시행되는 경우가 흔하다. 다학제 결핵 클리닉에서 마이코박테리아 감염 환자들은 평균 10개의 약물을 복용했다.

Patient Education and Medication Reviews

환자 교육은 효과적인 다약제 관리의 기본 요소다. 환자는 일반의약품(OTC)과 건강보조식품을 포함해 자신이 사용하는 각 약물의 이름, 목적, 용량, 복용 시간을 이해하도록 권장돼야 한다. 또한 허브 제품, 비타민, 필요 시 복용 약물은 자주 간과되지만, 임상적으로 유의한 약물 상호작용에 기여할 수 있다.

약사는 명확하고 비기술적인 언어를 사용하고, teach-back 기법을 통해 이해도를 확인함으로써 환자 이해를 높일 수 있다. 서면 복약 목록 제공, 약 정리함(pill organizer) 권고, 모바일 알림 도구 제안과 같은 추가 중재는 순응도를 더욱 개선하고 환자 자신감을 강화할 수 있다.

포괄적 약물관리(comprehensive medication management)와 약물치료 관리(medication therapy management)를 포함한 정기적 약물 검토는 잠재적으로 부적절한 약물을 식별하고, 약물요법을 환자 개인의 목표와 일치시키는 데 필수적이다. 이러한 검토 과정에서 약사는 각 약물의 적절한 적응증, 유효성, 안전성, 순응도를 평가한다. 환자가 모든 처방약, OTC 제품, 건강보조식품을 진료 방문 시 지참하도록 권장하는 것(일반적으로 brown bag medication review라고 불리는 관행)은 정확하고 완전한 약물 프로파일을 확보하는 데 도움이 된다.

Deprescribing and System Improvements

감량·중단(deprescribing)은 더 이상 임상적 이득을 제공하지 않거나 잠재적 위해를 초래할 수 있는 약물을 점진적으로 감량하거나 중단하는, 임상의가 주도하는 구조화된 과정이다. 협력적으로 접근할 경우 감량·중단은 질병 조절을 해치지 않으면서 임상 결과와 삶의 질을 개선할 수 있다. 공동 의사결정, 명확한 소통, 면밀한 추적관찰은 감량·중단 중재의 성공에 필수적이다.

분절된 진료는 부적절한 다약제의 핵심 기여 요인이다. 환자는 여러 처방자로부터 처방을 받는 경우가 많아, 치료적 중복과 임상적으로 유의한 약물-약물 상호작용의 위험이 증가한다. 다질환 환자 진료를 개선하는 중요한 원칙은 보건 및 사회복지 서비스에 대해 통합적 진료 접근을 보장하는 것이다. 이는 단절된 업무 방식에서 비롯되는 오류를 줄이는 데 도움을 줌으로써, 사람들의 더 나은 결과를 뒷받침하는 약물 시스템, 과정, 절차를 해결하는 데 도움이 될 수 있다.

부적절한 다약제를 해결하는 일은, 불필요하게 처방되는 약물 수로 인한 폐기물을 줄이고 약물 관련 위해로 인한 입원 또는 일차의료 접촉을 줄여 탄소발자국을 감소시키는 것을 통해, 기후 및 지속가능성 전략을 추진하는 데에도 기여한다.