La gestion de la polymédication s’impose comme un défi majeur de santé publique dans tous les contextes de soins

Titre : La gestion de la polymédication s’impose comme un défi majeur de santé publique dans tous les contextes de soins

Label : Gestion de la polymédication et sécurité des patients

Summary : Partout dans le monde, les systèmes de santé s’attaquent à la polymédication comme à un enjeu majeur de santé publique, avec de nouvelles recommandations mettant l’accent sur des revues de traitement centrées sur la personne et des stratégies de réduction des risques dans de multiples contextes cliniques, y compris les soins en maladies infectieuses.

Highlights :

• 29% des personnes atteintes de multimorbidité ont moins de 65 ans et proviennent de façon disproportionnée des communautés les plus défavorisées
• La polymédication en maladies infectieuses crée des environnements pharmacothérapeutiques denses où, sans gestion adaptée, la dynamique peut amplifier le risque de toxicité, d’échec thérapeutique et de résistance aux antimicrobiens
• Les patients atteints d’infections à mycobactéries suivis dans des cliniques de tuberculose multidisciplinaires prenaient en moyenne 10 médicaments
• La polymédication est associée aux chutes, aux troubles cognitifs, à la fragilité et à une augmentation des recours aux services d’urgence, en particulier chez les personnes âgées
• La déprescription est un processus structuré de réduction progressive ou d’arrêt des médicaments qui n’apportent plus de bénéfice clinique ou présentent un risque potentiel

Content : Les soins aux adultes présentant plusieurs affections médicales sont souvent excessivement complexes et rarement centrés sur la personne, ce qui conduit à de mauvais résultats de santé, à des niveaux de dépenses insoutenables et à des dommages environnementaux évitables, le tout affectant de manière disproportionnée les personnes les plus vulnérables de la société. Les médicaments constituent l’intervention de santé la plus fréquente et représentent le troisième poste de dépenses de santé.

La polymédication, généralement définie comme l’utilisation de 5 médicaments ou plus, est de plus en plus fréquente, en particulier chez les personnes âgées et les patients vivant avec plusieurs maladies chroniques. La grande majorité de la recherche médicale, des recommandations et des accords contractuels s’est concentrée sur des cibles uniques pour des états pathologiques uniques, alors qu’en réalité la plupart des personnes présentent une multimorbidité, nécessitant plusieurs traitements. La multimorbidité ne touche pas uniquement les personnes âgées. Par exemple, 29% des personnes atteintes de multimorbidité ont moins de 65 ans et proviennent de manière disproportionnée des communautés les plus défavorisées.

La polymédication qui en résulte peut être appropriée ou inappropriée. Elle devient inappropriée lorsque les risques des médicaments commencent à l’emporter sur les bénéfices pour un individu, et c’est cet aspect qui importe davantage que le seul nombre de médicaments pris. Bien que la pharmacothérapie soit essentielle à la prise en charge des maladies et à l’amélioration de la qualité de vie, les schémas thérapeutiques complexes sont associés à un risque accru d’événements indésirables médicamenteux, d’interactions médicamenteuses cliniquement significatives, de non-adhérence au traitement et d’hospitalisations.

La polymédication a été associée à des résultats cliniques défavorables, notamment les chutes, les troubles cognitifs, la fragilité et une augmentation des recours aux services d’urgence, en particulier chez les personnes âgées. Des calendriers de prises complexes, des noms de médicaments similaires visuellement ou phonétiquement, ainsi que des changements fréquents de traitement augmentent le risque d’oublis de doses, de duplications thérapeutiques et d’utilisation inappropriée des médicaments.

Défis dans les soins en maladies infectieuses

La polymédication est devenue l’un des défis les plus importants de la médecine moderne, et elle peut être particulièrement critique dans les soins en maladies infectieuses. Le vieillissement, la multimorbidité et des schémas anti-infectieux de plus en plus complexes peuvent se retrouver chez une même personne, créant des environnements pharmacothérapeutiques denses où les interactions médicamenteuses, les effets indésirables et les problèmes d’adhérence sont fréquents.

La polymédication résulte d’une interaction complexe entre des traitements au long cours pour des maladies chroniques, des schémas prophylactiques et des cures antimicrobiennes limitées dans le temps, souvent superposés à des antirétroviraux, des immunosuppresseurs ou des agents oncologiques. Lors des maladies aiguës et des transitions de soins, les médicaments sont fréquemment initiés, arrêtés et ajustés en dose, tandis que la fonction rénale et hépatique peut fluctuer. En l’absence de gestion, la polymédication et sa dynamique peuvent amplifier le risque de toxicité, d’échec thérapeutique et de résistance aux antimicrobiens.

La littérature gériatrique a depuis longtemps montré que la polymédication et les interactions médicamenteuses compliquent l’antibiothérapie chez les personnes âgées, vulnérables à des présentations atypiques, à une dysfonction d’organes et à une toxicité cumulative, en raison de modifications liées à l’âge de la composition corporelle, du flux sanguin hépatique et de la clairance rénale.

Au-delà de l’âge chronologique, la fragilité reflète une diminution multidimensionnelle des réserves physiologiques qui augmente la susceptibilité aux effets délétères liés aux médicaments lors des maladies aiguës et de l’intensification thérapeutique. En contexte d’urgence et de soins critiques, la fragilité coexiste fréquemment avec la polymédication et s’associe à une plus grande complexité des décisions cliniques et à une vulnérabilité accrue aux événements indésirables médicamenteux.

Soins du VIH et de la tuberculose

La prise en charge du VIH offre un exemple paradigmatique. Les définitions de la polymédication chez les personnes vivant avec le VIH sont hétérogènes mais sont systématiquement associées à un âge avancé et à la multimorbidité, ainsi qu’à des interactions médicamenteuses potentielles et à une augmentation du risque anticholinergique, comprenant un risque accru de chutes et d’hospitalisation. Dans le contexte du VIH et du vieillissement, la polymédication n’est pas seulement une question de toxicité liée aux interactions médicamenteuses : elle peut aussi affecter l’efficacité du traitement antirétroviral par de nombreux autres facteurs liés à la personne, au traitement, à la pathologie, aux soignants et au système, qui influencent l’adhérence.

Les avancées de la thérapeutique des maladies infectieuses ont partiellement atténué certaines sources de complexité, en simplifiant le traitement antirétroviral en schémas à comprimé unique une fois par jour, avec une meilleure sécurité et des profils d’interactions améliorés. En revanche, l’effet net sur la charge médicamenteuse totale de la simplification des schémas antirétroviraux peut sembler neutre en raison de l’augmentation de la charge de médicaments pour des affections non liées au VIH.

La prise en charge de la tuberculose illustre de manière emblématique les problèmes potentiels entre la nécessité d’une thérapie multidrogue et les risques de polymédication. Les schémas de traitement de la tuberculose standard et résistante aux médicaments sont intrinsèquement complexes et prolongés, et sont fréquemment superposés aux traitements du VIH, du diabète, des maladies cardiovasculaires, des troubles de santé mentale et d’autres comorbidités. Dans une clinique de tuberculose multidisciplinaire, les patients atteints d’infections à mycobactéries prenaient en moyenne 10 médicaments.

Éducation des patients et revues de traitement

L’éducation des patients est une composante fondamentale d’une gestion efficace de la polymédication. Les patients doivent être encouragés à comprendre le nom, l’objectif, la posologie et le moment de prise de chaque médicament, y compris les produits en vente libre (OTC) et les compléments alimentaires. En outre, les produits à base de plantes, les vitamines et les médicaments pris « au besoin » sont souvent négligés, alors qu’ils peuvent contribuer à des interactions médicamenteuses cliniquement significatives.

Les pharmaciens peuvent améliorer la compréhension des patients en utilisant un langage clair et non technique, et en vérifiant la compréhension par des techniques de reformulation (teach-back). D’autres interventions, telles que la remise de listes écrites de médicaments, la recommandation de piluliers et la suggestion d’outils de rappel mobiles, peuvent améliorer davantage l’adhérence et renforcer la confiance des patients.

Des revues de traitement de routine, incluant la gestion globale des médicaments (comprehensive medication management) et la gestion de la thérapie médicamenteuse (medication therapy management), sont essentielles pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés et aligner les schémas thérapeutiques sur des objectifs propres au patient. Lors de ces revues, les pharmaciens évaluent chaque médicament au regard de l’indication appropriée, de l’efficacité, de la sécurité et de l’adhérence. Encourager les patients à apporter tous leurs médicaments sur ordonnance, les produits en vente libre et les compléments alimentaires aux consultations (pratique souvent appelée brown bag medication review) contribue à garantir un profil médicamenteux précis et complet.

Déprescription et améliorations des systèmes

La déprescription est un processus structuré, guidé par un clinicien, consistant à réduire progressivement ou à arrêter des médicaments qui n’apportent plus de bénéfice clinique ou présentent un risque potentiel. Lorsqu’elle est abordée de façon collaborative, la déprescription peut améliorer les résultats cliniques et la qualité de vie sans compromettre le contrôle de la maladie. La décision partagée, une communication claire et un suivi étroit sont essentiels à la réussite des interventions de déprescription.

La fragmentation des soins est un facteur majeur de polymédication inappropriée, car les patients reçoivent souvent des prescriptions de plusieurs prescripteurs, augmentant le risque de duplication thérapeutique et d’interactions médicamenteuses cliniquement significatives. Un principe important pour améliorer les soins des personnes atteintes de multimorbidité consiste à garantir une approche intégrée des services de santé et d’aide sociale. Cela peut contribuer à améliorer les systèmes, les processus et les procédures liés aux médicaments, en soutenant de meilleurs résultats pour les personnes, notamment en réduisant les erreurs résultant de modes de fonctionnement cloisonnés.

S’attaquer à la polymédication inappropriée contribue également aux stratégies climatiques et de durabilité, à la fois en réduisant le gaspillage lié au nombre de médicaments inutilement prescrits et en diminuant l’empreinte carbone associée aux hospitalisations ou aux consultations de soins primaires dues à des dommages liés aux médicaments.