多重用药管理成各类医疗场景中的关键公共卫生挑战

照护同时患有多种疾病的成年人往往过度复杂，且很少以患者为中心，导致不良健康结局、不可持续的支出水平以及可避免的环境损害，而这些影响又不成比例地落在社会中最脆弱的人群身上。用药是最常见的医疗干预措施，也是医疗支出中成本第三高的项目。

多重用药（polypharmacy）通常被定义为同时使用5种或以上药物，其发生率日益上升，尤其见于老年人和合并多种慢性病的患者。绝大多数医学研究、指南和合同协议都聚焦于单一疾病状态的单一目标；然而现实中，大多数人存在多病共存（multimorbidity），需要多种治疗。多病共存并非只影响老年人。例如，29%的多病共存人群年龄在65岁以下，且不成比例地来自最贫困的社区。

由此产生的多重用药既可能是适当的，也可能是不适当的。当某个个体的用药风险开始超过获益时，多重用药就变得不适当；相较于单纯关注一个人服用药物的数量，这才是更重要的考量点。尽管药物治疗对疾病管理和改善生活质量至关重要，但复杂的用药方案与不良药物事件风险增加、具有临床意义的药物-药物相互作用、用药不依从以及住院相关。

多重用药与多种不良临床结局相关，包括跌倒、认知功能受损、衰弱以及急诊就诊增加，尤其是在老年人中。复杂的给药时间表、外观相似或读音相近的药名，以及频繁调整治疗方案，会增加漏服、治疗重复以及不恰当用药的风险。

传染病诊疗中的挑战

多重用药已成为现代医学最重要的挑战之一，在传染病诊疗中可能尤为关键。衰老、多病共存以及日益复杂的抗感染治疗方案可能在同一患者身上交汇，形成高度密集的药物治疗环境，在其中药物-药物相互作用、不良药物反应以及依从性问题十分常见。

多重用药体现为针对慢性病的长期治疗、预防性用药方案与限期的抗菌药疗程之间的复杂相互作用，并且常常叠加在抗逆转录病毒药物、免疫抑制剂或肿瘤治疗药物之上。在急性疾病期及照护转衔过程中，药物经常被启动、停用并调整剂量，同时肾功能和肝功能可能出现波动。若缺乏管理，多重用药及其动态变化可能放大毒性、治疗失败以及抗微生物药物耐药的风险。

老年医学文献长期表明，多重用药和药物-药物相互作用会使老年人的抗菌治疗更为复杂。老年人易出现非典型表现、器官功能障碍和累积性毒性，这与年龄相关的体成分变化、肝血流以及肾清除率改变有关。

除实际年龄外，“衰弱”反映的是生理储备的多维度下降，会在急性疾病和治疗强化期间增加发生用药相关伤害的易感性。在急诊和重症监护等场景中，衰弱常与多重用药并存，并与临床决策复杂性更高以及对不良药物事件更易感相关。

HIV与结核病诊疗

HIV诊疗提供了一个典型例子。HIV感染者中对多重用药的定义并不一致，但多重用药始终与高龄和多病共存相关，也与潜在的药物-药物相互作用以及抗胆碱能风险增加相关，而后者包括跌倒和住院风险增加。在HIV与衰老的背景下，多重用药不仅是由药物-药物相互作用导致的毒性问题；它还可能通过多种影响依从性的因素——包括个体、治疗、疾病状况、医疗提供者以及系统层面的因素——影响抗逆转录病毒治疗的有效性。

传染病治疗的进展在一定程度上缓解了复杂性的部分来源，例如将抗逆转录病毒治疗简化为每日一次的片剂方案，并改善了安全性和相互作用特征。相较之下，由于非HIV相关疾病用药负担增加，抗逆转录病毒治疗方案简化对总体用药负担的净效应可能表现为中性。

结核病诊疗体现了必要的多药联合治疗与多重用药风险之间的潜在矛盾。标准结核病与耐药结核病治疗方案本质上复杂且疗程漫长，并且常常叠加在HIV、糖尿病、心血管疾病、精神健康障碍及其他合并症的治疗之上。在一家多学科结核病门诊中，分枝杆菌感染患者平均同时使用10种药物。

患者教育与用药评估

患者教育是有效开展多重用药管理的基础组成部分。应鼓励患者了解其所用每一种药物的名称、用途、剂量和服用时间，包括非处方药（OTC）产品和膳食补充剂。此外，草本产品、维生素以及按需用药常被忽视，但它们可能导致具有临床意义的药物相互作用。

药师可通过使用清晰、非技术性的语言，并通过“复述确认”（teach-back）技巧验证理解来提升患者认知。提供书面用药清单、建议使用分药盒，以及推荐移动端提醒工具等额外干预，可进一步改善依从性并增强患者信心。

常规用药评估（medication reviews），包括全面用药管理（comprehensive medication management）和药物治疗管理（medication therapy management），对于识别潜在不适当用药并使治疗方案与患者个体化目标一致至关重要。在评估过程中，药师会从适应证、有效性、安全性和依从性等方面逐一评估每一种药物。鼓励患者在就诊时携带所有处方药、非处方（OTC）产品以及膳食补充剂（这一做法通常称为“棕色纸袋用药评估”，brown bag medication review），有助于确保获得准确且完整的用药画像。

减药与系统改进

减药（deprescribing）是一种结构化、由临床医生指导的过程，通过逐步减量或停用已不再提供临床获益或可能造成潜在伤害的药物。若以协作方式开展，减药可在不影响疾病控制的前提下改善临床结局和生活质量。共同决策、清晰沟通以及密切随访，是减药干预成功的关键。

碎片化照护是不适当多重用药的重要推手，因为患者常从多位处方者处获得处方，从而增加治疗重复和具有临床意义的药物-药物相互作用风险。改进多病共存人群照护的一个重要原则，是确保卫生与社会照护服务采取整合式照护模式。这有助于改进用药系统、流程与程序，通过减少由割裂工作方式导致的错误，支持改善人群健康结局。

解决不适当多重用药也有助于实现气候与可持续发展策略：既可减少不必要处方药物所带来的浪费，也可通过减少因用药相关伤害而产生的住院或基层医疗接触，从而降低碳足迹。