La gestión de la polifarmacia se perfila como un desafío crítico de salud pública en todos los ámbitos asistenciales

El cuidado de los adultos con múltiples afecciones médicas suele ser excesivamente complejo y rara vez está centrado en la persona, lo que conduce a malos resultados de salud, niveles de gasto insostenibles y un daño ambiental evitable, todo lo cual afecta de manera desproporcionada a los más vulnerables de la sociedad. La medicación es la intervención sanitaria más común y genera el tercer mayor costo del gasto sanitario.

La polifarmacia, definida habitualmente como el uso de 5 o más medicamentos, es cada vez más prevalente, en particular entre los adultos mayores y los pacientes que viven con múltiples enfermedades crónicas. La gran mayoría de la investigación médica, las guías y los acuerdos contractuales se han centrado en objetivos únicos para estados de enfermedad únicos, mientras que en la realidad la mayoría de las personas presentan multimorbilidad, lo que requiere múltiples tratamientos. La multimorbilidad no afecta solo a las personas mayores. Por ejemplo, el 29% de las personas con multimorbilidad tiene menos de 65 años y procede de manera desproporcionada de las comunidades más desfavorecidas.

La polifarmacia resultante puede ser apropiada o inapropiada. La polifarmacia se vuelve inapropiada cuando los riesgos de la medicación empiezan a superar los beneficios para un individuo, y este es el aspecto importante a considerar, más que el número de fármacos que una persona toma por sí solo. Aunque la farmacoterapia es esencial para el control de las enfermedades y la mejora de la calidad de vida, los regímenes de medicación complejos se asocian con un mayor riesgo de acontecimientos adversos por medicamentos, interacciones fármaco-fármaco clínicamente significativas, falta de adherencia al tratamiento y hospitalizaciones.

La polifarmacia se ha asociado con resultados clínicos negativos, incluidas caídas, deterioro cognitivo, fragilidad y un aumento de las visitas a los servicios de urgencias, especialmente en los adultos mayores. Los esquemas de dosificación complejos, los nombres de medicamentos parecidos en su aspecto o sonido, y los cambios frecuentes del tratamiento aumentan el riesgo de dosis omitidas, duplicación terapéutica y uso inapropiado de medicamentos.

Desafíos en la atención de enfermedades infecciosas

La polifarmacia se ha convertido en uno de los desafíos más importantes de la medicina moderna, y puede ser especialmente crítica en la atención de enfermedades infecciosas. El envejecimiento, la multimorbilidad y los regímenes antiinfecciosos cada vez más complejos pueden converger en una misma persona, creando entornos farmacoterapéuticos densos en los que las interacciones fármaco–fármaco, las reacciones adversas a medicamentos y los problemas de adherencia son frecuentes.

La polifarmacia es una interacción compleja entre tratamientos a largo plazo para enfermedades crónicas, regímenes profilácticos y cursos antimicrobianos de duración limitada, a menudo superpuestos a antirretrovirales, inmunosupresores o agentes oncológicos. Durante las enfermedades agudas y las transiciones asistenciales, los medicamentos se inician, suspenden y ajustan de dosis con frecuencia, mientras que la función renal y hepática puede fluctuar. Si no se gestiona, la polifarmacia y su dinámica pueden amplificar el riesgo de toxicidad, fracaso del tratamiento y resistencia antimicrobiana.

La literatura geriátrica ha demostrado desde hace tiempo que la polifarmacia y las interacciones fármaco–fármaco complican la terapia antimicrobiana en los adultos mayores, quienes son vulnerables a presentaciones atípicas, disfunción orgánica y toxicidad acumulativa, debido a cambios relacionados con la edad en la composición corporal, el flujo sanguíneo hepático y el aclaramiento renal.

Más allá de la edad cronológica, la fragilidad capta una reducción multidimensional de la reserva fisiológica que incrementa la susceptibilidad al daño relacionado con la medicación durante la enfermedad aguda y la intensificación terapéutica. En los entornos de urgencias y cuidados críticos, la fragilidad coexiste con frecuencia con la polifarmacia y se asocia con una mayor complejidad en la toma de decisiones clínicas y una mayor vulnerabilidad a los acontecimientos adversos por medicamentos.

Atención del VIH y la tuberculosis

La atención del VIH ofrece un ejemplo paradigmático. Las definiciones de polifarmacia en personas con VIH son heterogéneas, pero se asocian de forma consistente con la edad avanzada y la multimorbilidad, así como con posibles interacciones fármaco–fármaco y un mayor riesgo anticolinérgico, lo que incluye un aumento del riesgo de caídas y hospitalización. La polifarmacia en el contexto del VIH y el envejecimiento no es solo una cuestión de toxicidad, debido a las interacciones fármaco–fármaco, sino que también puede afectar a la efectividad del tratamiento antirretroviral a través de muchos otros factores relacionados con la persona, el tratamiento, la condición, el proveedor y el sistema que influyen en la adherencia.

Los avances en la terapia de enfermedades infecciosas han mitigado parcialmente algunas fuentes de complejidad, al simplificar el tratamiento antirretroviral a regímenes de comprimido una vez al día, con perfiles de seguridad e interacción mejorados. En contraste, el efecto neto sobre la carga total de medicación de la simplificación de los regímenes antirretrovirales puede parecer neutral debido al aumento de la carga de medicación por afecciones no relacionadas con el VIH.

La atención de la tuberculosis ejemplifica los posibles problemas entre la terapia multidrogas necesaria y los riesgos de la polifarmacia. Los regímenes para tuberculosis estándar y resistente a fármacos son intrínsecamente complejos y prolongados, y con frecuencia se superponen a tratamientos para VIH, diabetes, enfermedad cardiovascular, trastornos de salud mental y otras comorbilidades. En una clínica multidisciplinaria de tuberculosis, los pacientes con infecciones micobacterianas tomaban, en promedio, 10 fármacos.

Educación del paciente y revisiones de la medicación

La educación del paciente es un componente fundamental de una gestión eficaz de la polifarmacia. Se debe alentar a los pacientes a comprender el nombre, el propósito, la dosis y el horario de cada medicamento que utilizan, incluidos los productos de venta libre (OTC) y los suplementos dietéticos. Además, los productos herbarios, las vitaminas y los medicamentos según necesidad a menudo se pasan por alto, aunque pueden contribuir a interacciones farmacológicas clínicamente significativas.

Los farmacéuticos pueden mejorar la comprensión del paciente utilizando un lenguaje claro y no técnico y verificando la comprensión mediante técnicas de “teach-back” (reexplicación por parte del paciente). Otras intervenciones, como proporcionar listas de medicación por escrito, recomendar organizadores de pastillas y sugerir herramientas móviles de recordatorio, pueden mejorar aún más la adherencia y fortalecer la confianza del paciente.

Las revisiones rutinarias de la medicación, incluida la gestión integral de la medicación y la gestión de la farmacoterapia, son esenciales para identificar medicamentos potencialmente inapropiados y alinear los regímenes de medicación con objetivos específicos del paciente. Durante estas revisiones, los farmacéuticos evalúan cada medicamento en cuanto a indicación adecuada, efectividad, seguridad y adherencia. Animar a los pacientes a llevar a las citas todos los medicamentos con receta, los productos OTC y los suplementos dietéticos (una práctica comúnmente denominada revisión de medicación tipo “brown bag”) ayuda a garantizar un perfil de medicación exacto y completo.

Deprescripción y mejoras del sistema

La deprescripción es un proceso estructurado, guiado por el clínico, de reducción gradual o suspensión de medicamentos que ya no aportan beneficio clínico o que suponen un posible daño. Cuando se aborda de manera colaborativa, la deprescripción puede mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida sin comprometer el control de la enfermedad. La toma de decisiones compartida, la comunicación clara y el seguimiento estrecho son esenciales para el éxito de las intervenciones de deprescripción.

La atención fragmentada es un factor clave que contribuye a la polifarmacia inapropiada, ya que los pacientes a menudo reciben prescripciones de múltiples prescriptores, lo que incrementa el riesgo de duplicación terapéutica e interacciones fármaco–fármaco clínicamente significativas. Un principio importante para mejorar la atención de las personas con multimorbilidad es garantizar un enfoque de atención integrada para los servicios de salud y de atención social. Esto puede ayudar a abordar sistemas, procesos y procedimientos de medicación que favorezcan mejores resultados para las personas, al contribuir a reducir los errores que resultan de formas de trabajo desconectadas.

Abordar la polifarmacia inapropiada contribuye a la estrategia de clima y sostenibilidad al reducir tanto los residuos derivados del número de medicamentos prescritos innecesariamente como la huella de carbono asociada a los ingresos hospitalarios o a los contactos con atención primaria debidos a daño relacionado con la medicación.