切除不能肝細胞癌でnivolumab＋ipilimumab併用は臨床的利益を示す一方、費用対効果に懸念

nivolumabとipilimumabの併用は、切除不能肝細胞癌（HCC）の一次治療で有意な生存利益を示したにもかかわらず、現行価格では米国の医療保険者の観点から費用対効果があるとは判断されにくいことが、Cancerに掲載された新たな費用対効果研究で示された。

本解析の臨床有効性データは、第3相CheckMate 9DW試験（NCT04039607）に基づく。同試験は無作為化試験であり、切除不能HCCの未治療患者668人を対象に、nivolumab＋ipilimumabと、チロシンキナーゼ阻害薬（TKI）であるlenvatinibまたはsorafenibを比較評価した。本研究で得られた肯定的な結果が、最終的に2025年4月の規制当局承認を後押しした。

解析では、nivolumab＋ipilimumabはTKI療法と比べて、質調整生存年（QALYs）の増分が0.66であることが示された。しかし、この臨床的上乗せは追加コスト$132,652を伴い、増分費用対効果比（ICER）はQALY当たり$200,409となった。この値は、米国で一般的な支払い意思額（willingness-to-pay）閾値であるQALY当たり$100,000および$150,000を大きく上回り、米国医療制度における日常診療での使用が財政的に持続可能ではない可能性を示唆する。

確率的感度分析でも財政上の課題が改めて浮き彫りとなり、現行の市場価格の下で当該レジメンが費用対効果的である確率は4.6%〜20%にとどまった。免疫療法薬の高コストと、維持療法としてのnivolumab投与期間が長いことが、不利なICERの主因として同定された。

研究者らは、当該レジメンが費用対効果基準を満たし得る条件を同定するため、シナリオ解析を実施した。注目すべき戦略の一つは、維持療法におけるnivolumabの投与間隔を4週ごとから8週ごとへ延長することであった。この調整によりICERはQALY当たり$82,202まで低下し、支払い意思額（WTP）$100,000の閾値内に収まった。さらに本研究は、免疫療法薬の中等度の価格引き下げが、当該レジメンが費用対効果を達成する可能性を大きく高めることを示唆した。

支払者の観点からは、当該レジメンが米国の従来の費用対効果閾値を満たさないことは、フォーミュラリ（薬剤収載）の位置づけ、償還上の制限、事前承認要件に関する重要な論点を提起する。価値を重視する腫瘍学の潮流が強まる中、臨床的に有利であっても、受容される支払い意思額の閾値を超える治療は、導入の遅れやアクセス制限に直面し得る。

患者レベルでは、高額レジメンは経済的毒性（financial toxicity）に寄与し、治療アドヒアランスの低下、生活の質の低下、全体的転帰の悪化と関連することが知られている。保険加入者であっても、特に高免責額型や自己負担率（コインシュアランス）に基づくプランでは、多額の自己負担が生じ得る。高額治療の経済的負担はアクセス格差を増幅させ、社会経済的に脆弱な集団に不均衡な影響を及ぼす可能性がある。

「米国の医療保険者の観点から、nivolumab＋ipilimumabは切除不能HCCの一次治療として費用対効果がある可能性は低い。しかし、投与間隔の延長または価格引き下げにより、当該レジメンは経済的に実行可能となり得る」と、研究著者らは結論づけた。