Les radiations stéréotaxiques améliorent la qualité de vie des patients ayant 5 à 20 métastases cérébrales

Un essai clinique randomisé de phase III a montré que des radiations stéréotaxiques ciblant chaque tumeur amélioraient significativement la charge symptomatique et l’interférence avec le fonctionnement quotidien, par rapport à une irradiation cérébrale totale épargnant l’hippocampe, chez des patients présentant 5 à 20 métastases cérébrales. Publiés dans JAMA, ces résultats remettent en question des pratiques de longue date qui privilégient les approches « cerveau entier » lorsque la charge tumorale est élevée.

L’essai a randomisé 196 patients dans quatre centres américains pour recevoir soit des radiations stéréotaxiques, soit une irradiation cérébrale totale avec épargne hippocampique. Les patients éligibles avaient entre 5 et 20 métastases cérébrales et n’avaient pas reçu auparavant de radiothérapie dirigée vers le cerveau. L’inclusion s’est déroulée entre le 11 avril 2017 et le 17 mai 2024, avec une dernière visite de suivi le 18 mars 2025. Le nombre médian de métastases cérébrales était de 14. Parmi les patients randomisés, l’âge moyen était de 61 ans, 129 (66 %) étaient des femmes, 176 (90 %) étaient blancs, et 49 (25 %) avaient eu une résection neurochirurgicale antérieure.

Le critère principal était la variation, sur 6 mois après l’évaluation initiale, du score moyen pondéré de sévérité des symptômes et d’interférence rapportés par les patients, par rapport à la valeur initiale, mesuré à l’aide de l’instrument MD Anderson Symptom Inventory–Brain Tumor. Entre l’évaluation initiale et les évaluations postérieures, le score composite pondéré est passé de 2,69 à 2,37 (variation moyenne −0,32) dans le groupe stéréotaxique et de 2,29 à 3,03 (variation moyenne +0,74) dans le groupe irradiation cérébrale totale avec épargne hippocampique, soit une différence moyenne de −1,06 (IC à 95 %, −1,54 à −0,58 ; P < .001). L’ampleur du bénéfice approximait la moitié de la différence observée entre des patients ayant un Karnofsky Performance Status bon versus mauvais.

L’autonomie fonctionnelle, mesurée par l’indice de Barthel, était significativement meilleure dans le groupe stéréotaxique à 4 et 12 mois. Les scores de Karnofsky Performance Status étaient également constamment plus élevés entre 2 et 12 mois, avec des différences entre groupes atteignant près de 12 points à 8 mois. Les patients traités par radiations stéréotaxiques présentaient un meilleur état fonctionnel et pouvaient rester plus autonomes dans les activités de la vie quotidienne que ceux ayant reçu une irradiation cérébrale totale avec épargne hippocampique.

Les tests neurocognitifs objectifs ont mis en évidence des avantages en faveur des radiations stéréotaxiques dans plusieurs domaines, notamment l’apprentissage verbal et la mémoire (Hopkins Verbal Learning Test–Revised), les fonctions exécutives (Trail Making Test) et la fluence verbale. Aucun test neurocognitif n’a favorisé l’irradiation cérébrale totale avec épargne hippocampique.

La survie médiane ne différait pas significativement entre les deux groupes (8,3 vs 8,5 mois ; P = .30). De nouvelles métastases étaient plus fréquentes chez les patients ayant reçu des radiations stéréotaxiques par rapport à l’irradiation cérébrale totale (45,4 % vs 24,2 % à 1 an) ; toutefois, la plupart des nouvelles métastases ont été traitées par de nouvelles séances de radiations stéréotaxiques ou n’ont pas nécessité de traitement. Seuls 3,2 % des patients ont présenté une récidive dans une tumeur traitée par radiothérapie stéréotaxique, contre 39,5 % chez les patients ayant reçu une irradiation cérébrale totale avec épargne hippocampique.

Environ 9,2 % des patients du groupe radiations stéréotaxiques ont ensuite eu besoin d’une irradiation cérébrale totale pour traiter de nouvelles tumeurs cérébrales apparues secondairement. Les radiations stéréotaxiques permettaient souvent d’éviter l’irradiation du cerveau entier, plutôt que de simplement la retarder.

La radionécrose radiologique était plus fréquente après radiations stéréotaxiques (14,8 % vs 1,1 % à 1 an). Des événements indésirables de grade 3-5 associés sont survenus chez 12 patients (12 %) dans le groupe radiations stéréotaxiques et chez 13 patients (13 %) dans le groupe irradiation cérébrale totale avec épargne hippocampique ; la fatigue de grade 1-3 était l’événement le plus fréquent (27 [28 %] vs 43 [44 %], respectivement).

Parmi les 196 patients randomisés, 83 (42 %) ont terminé l’évaluation à 6 mois. Les limites de l’étude incluent l’impossibilité de mettre en place un aveugle des investigateurs concernant l’affectation du traitement. En outre, les taux élevés de mortalité chez les patients présentant de multiples tumeurs cérébrales ont pu influencer l’analyse des données.

L’essai a été soutenu par Varian, a Siemens Healthineers Company.