La radioterapia estereotáctica mejora la calidad de vida en pacientes con 5 a 20 metástasis cerebrales

Un ensayo clínico aleatorizado de fase III halló que la radiación estereotáctica dirigida a tumores individuales mejoró de forma significativa la carga de síntomas y la interferencia con el funcionamiento cotidiano en comparación con la radioterapia holocraneal con evitación del hipocampo en pacientes con 5 a 20 metástasis cerebrales. Los hallazgos, publicados en JAMA, cuestionan patrones de práctica de larga data que favorecen los abordajes holocraneales cuando la carga tumoral es alta.

El ensayo aleatorizó a 196 pacientes en cuatro centros de Estados Unidos para recibir radiación estereotáctica o radioterapia holocraneal con evitación del hipocampo. Los pacientes elegibles tenían entre 5 y 20 metástasis cerebrales y no habían recibido radiación previa dirigida al cerebro. La inclusión se realizó entre el 11 de abril de 2017 y el 17 de mayo de 2024, con seguimiento final el 18 de marzo de 2025. La mediana del número de metástasis cerebrales fue 14. De los pacientes aleatorizados, la edad media fue 61 años; 129 (66%) eran mujeres; 176 (90%) eran blancos; y 49 (25%) tenían resección neuroquirúrgica previa.

El criterio de valoración principal fue el cambio medio ponderado de la puntuación, comunicada por el paciente, de gravedad de síntomas e interferencia a lo largo de 6 meses tras el inicio, en relación con el valor basal, utilizando el instrumento MD Anderson Symptom Inventory–Brain Tumor. Entre las evaluaciones basal y posterior al inicio, la puntuación compuesta ponderada pasó de 2.69 a 2.37 (cambio medio −0.32) en el grupo estereotáctico y de 2.29 a 3.03 (cambio medio +0.74) en el grupo de radioterapia holocraneal con evitación del hipocampo, para una diferencia media de −1.06 (IC del 95%, −1.54 a −0.58; P < .001). La magnitud del beneficio se aproximó a la mitad de la diferencia entre pacientes con un buen frente a un mal Karnofsky Performance Status.

La independencia funcional medida por el índice de Barthel fue significativamente mejor en el grupo estereotáctico a los 4 y 12 meses. Las puntuaciones del Karnofsky Performance Status también fueron consistentemente más altas entre los 2 y 12 meses, con diferencias entre grupos que alcanzaron casi 12 puntos a los 8 meses. Los pacientes tratados con radiación estereotáctica mostraron mejor estado funcional y pudieron mantenerse más independientes en las actividades cotidianas que aquellos que recibieron radioterapia holocraneal con evitación del hipocampo.

Las pruebas neurocognitivas objetivas mostraron ventajas para la radiación estereotáctica en múltiples dominios, incluidos el aprendizaje y la memoria verbal (Hopkins Verbal Learning Test–Revised), la función ejecutiva (Trail Making Test) y la fluidez verbal. Ninguna prueba neurocognitiva favoreció la radioterapia holocraneal con evitación del hipocampo.

La supervivencia mediana no difirió de manera significativa entre los dos grupos (8.3 vs 8.5 meses; P = .30). Las nuevas metástasis fueron más frecuentes entre quienes recibieron radiación estereotáctica frente a radioterapia holocraneal (45.4% vs 24.2% al año); sin embargo, la mayoría de las nuevas metástasis se trataron con radiación estereotáctica repetida o no requirieron tratamiento. Solo el 3.2% de los pacientes presentó una recidiva en un tumor tratado con radioterapia estereotáctica, en comparación con el 39.5% de los pacientes que recibieron radioterapia holocraneal con evitación del hipocampo.

Aproximadamente el 9.2% de los pacientes del grupo de radiación estereotáctica requirió posteriormente radioterapia holocraneal para tratar nuevos tumores cerebrales que aparecieron más tarde. La radiación estereotáctica con frecuencia permitió a los pacientes evitar la radioterapia holocraneal, en lugar de simplemente retrasarla.

La necrosis por radiación radiográfica fue más común tras la radiación estereotáctica (14.8% vs 1.1% al año). Se produjeron acontecimientos adversos relacionados de grado 3-5 en 12 pacientes (12%) del grupo de radiación estereotáctica y en 13 pacientes (13%) del grupo de radioterapia holocraneal con evitación del hipocampo; la fatiga de grado 1-3 fue la más frecuente (27 [28%] vs 43 [44%], respectivamente).

De los 196 pacientes aleatorizados, 83 (42%) completaron la evaluación a los 6 meses. Entre las limitaciones del estudio se incluye que no fue factible enmascarar a los investigadores respecto de la asignación del tratamiento. Además, las altas tasas de mortalidad entre pacientes con múltiples tumores cerebrales podrían haber afectado el análisis de los datos.

El ensayo contó con el apoyo de Varian, a Siemens Healthineers Company.