La thérapie focale offre une survie comparable à la chirurgie en cas de cancer de la prostate récidivant après radiothérapie

Une étude internationale multicentrique a comparé la thérapie focale de rattrapage à la prostatectomie radicale chez des hommes dont le cancer de la prostate est réapparu après radiothérapie, mettant en évidence des différences statistiquement non concluantes sur les critères oncologiques à long terme, mais des profils de complications nettement différents. L’analyse appariée a estimé la survie spécifique au cancer à 10 ans à 92% après thérapie focale et à 99% après chirurgie d’ablation de la prostate, mais compte tenu du faible nombre de décès spécifiques au cancer et d’une « queue » de suivi à 10 ans limitée, la comparaison a été jugée statistiquement non concluante plutôt que confirmant une survie similaire.

L’étude, publiée dans JAMA Oncology, a inclus 923 hommes éligibles à l’appariement, dont 419 traités par thérapie focale et 504 par chirurgie d’ablation de la prostate. Les chercheurs ont appliqué un appariement statistique afin de constituer des groupes de traitement équilibrés, en appariant les patients 1 pour 1 selon le type de radiothérapie, le délai entre les traitements, le groupe de risque de récidive, l’âge, le taux d’antigène prostatique spécifique (PSA), le volume prostatique, le grade group, le stade T et l’utilisation d’un traitement par privation androgénique.

Dans la cohorte appariée, la survie spécifique au cancer à 5 ans était de 99% pour les deux traitements. La modélisation par régression a produit un hazard ratio de sous-distribution de 0,45, avec un IC à 95% allant de 0,05 à 4,00, indiquant une incertitude importante quant à l’ampleur et au sens de toute différence de survie.

La survie globale à 5 ans était de 90% après thérapie focale et de 83% après chirurgie d’ablation de la prostate. Les estimations de survie globale à 10 ans étaient de 57% après thérapie focale et de 72% après chirurgie d’ablation de la prostate.

Les complications périopératoires ont été rapportées plus fréquemment après la chirurgie d’ablation de la prostate. Toute complication est survenue chez 5,7% des patients traités par thérapie focale, contre 59,9% des patients opérés. Des complications majeures sont survenues chez 1,4% et 12,5% des patients, respectivement. La prostatectomie radicale de rattrapage était associée à une augmentation significative des odds de survenue de toute complication (odds ratio ajusté, 24,20; IC à 95%, 12,94-45,27; P < .001) et de complications majeures de grade 3-5 selon Clavien-Dindo (odds ratio ajusté, 9,31; IC à 95%, 3,42-25,36; P < .001).

La thérapie focale propose une stratégie différente de la chirurgie. Des traitements basés sur l’énergie, tels que les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) ou la cryothérapie, détruisent uniquement la région contenant la tumeur récidivante, en laissant le reste du tissu prostatique non traité dans l’objectif de réduire les complications. Dans l’étude, parmi les patients traités par thérapie focale, 77,6% ont reçu des ultrasons focalisés de haute intensité et 22,4% une cryothérapie, et 57,5% au total ont bénéficié d’une ablation d’un quadrant.

La chirurgie d’ablation de la prostate après radiothérapie est techniquement difficile car l’irradiation modifie la structure des tissus et les capacités de cicatrisation. Des effets toxiques sévères sont fréquents, notamment des taux élevés de dysfonction érectile et d’incontinence urinaire. Les interventions comprenaient 74,6% de prostatectomies radicales ouvertes et 25,4% de prostatectomies radicales assistées par robot, avec ou sans préservation des nerfs et curage ganglionnaire.

La radiothérapie peut offrir une excellente survie spécifique au cancer à long terme dans le cancer de la prostate, mais une récidive survient malgré tout chez un quart des patients dans un délai de 10 à 15 ans. La mortalité spécifique au cancer après récidive est de 20% à 35% dans les 5 à 10 ans. La plupart des hommes présentant une récidive après radiothérapie reçoivent un traitement par privation androgénique, un traitement non curatif associé à des effets indésirables. Une maladie hormono-résistante se développe généralement en 3 ans. Une proportion importante des récidives demeure confinée à la prostate, ce qui ouvre la voie à un nouveau traitement localisé ciblant la tumeur elle-même.

Le groupe « thérapie focale » provenait des registres prospectifs UK HIFU Evaluation and Treatment et International Cryotherapy Evaluation (2006-2024; 9 centres) ainsi que de l’étude de cohorte prospective UK Focal Recurrent Assessment and Salvage Treatment (2014-2018; essai FORECAST de phase 2b; 6 centres). Le groupe « prostatectomie radicale de rattrapage » provenait d’un registre international rétrospectif (2000-2021; 12 centres dans 8 pays). L’âge médian au moment de la thérapie focale de rattrapage et de la prostatectomie radicale était de 71 et 66 ans, respectivement.

Par ailleurs, un essai de phase 2 évaluant un nouveau dispositif de thérapie focale par laser refroidi (ProFocal; Medlogical Innovations) a montré des résultats prometteurs à court terme. L’étude ProFocal Laser Therapy for Prostate Tissue Ablation a inclus 100 hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé dans un centre tertiaire en Australie. Le système ProFocal comprend un laser à diode chirurgical, un applicateur laser à fibre optique avec embout diffusant et, de manière unique, une surveillance de la température par rétroaction afin de prévenir la surchauffe et la carbonisation des tissus.

À 3 mois, 84% des patients traités ne présentaient pas, à la biopsie, de cancer de la prostate ISUP Grade Group 2 ou plus au sein de la zone traitée, atteignant ainsi le critère principal de succès du traitement. Globalement, 77% des patients ne présentaient aucun cancer de la prostate ISUP 2 ou plus sur l’ensemble de leurs biopsies réalisées 3 mois après le traitement. La durée médiane du traitement était de 60 minutes (IQR, 47-70 minutes).

À 3 mois, 28% ont rapporté des événements indésirables, tels qu’une hématurie et une dysfonction érectile; un seul événement était de grade 3 selon Clavien-Dindo. Les résultats fonctionnels étaient globalement préservés. Une dysfonction érectile est survenue chez 12% des patients, avec une diminution moyenne de 15% des scores Sexual Health Inventory for Men et du domaine sexuel de l’Expanded Prostate Cancer Index Composite. La fonction urinaire a montré une baisse modeste, avec une diminution de 4,5% des scores du domaine urinaire d’EPIC, tandis que les autres mesures fonctionnelles rapportées par les patients sont restées stables.

La Société italienne d’urologie a publié une prise de position sur la thérapie focale dans le cancer de la prostate localisé. Le groupe d’experts a identifié le candidat idéal à la thérapie focale comme un patient présentant une lésion unilatérale, localisée, visible en IRM multiparamétrique, correspondant à un cancer de la prostate à risque intermédiaire (ISUP Grade Group 2) et ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans. Les différentes sources d’énergie utilisées en thérapie focale (cryothérapie, ultrasons focalisés de haute intensité, électroporation irréversible et ablation laser trans-périnéale) offrent des résultats oncologiques et fonctionnels comparables. Le choix de la modalité énergétique dépend principalement de la localisation tumorale, de l’expertise du médecin et de la disponibilité locale de la technologie.

Ces résultats placent la thérapie focale et la chirurgie d’ablation de la prostate comme des options thérapeutiques concurrentes, avec des différences statistiquement non concluantes sur les critères oncologiques à long terme et des profils de risque nettement différents. Les décisions thérapeutiques nécessitent de mettre en balance des différences de survie incertaines avec le potentiel connu de morbidité liée au traitement.