L’association nivolumab–ipilimumab apporte un bénéfice clinique mais soulève des inquiétudes de coût-efficacité dans le CHC

L’association de nivolumab et d’ipilimumab a peu de chances d’être considérée comme coût-efficace du point de vue d’un payeur du système de santé américain aux prix actuels, malgré une amélioration significative de la survie en première ligne du carcinome hépatocellulaire (CHC) non résécable, selon une nouvelle étude de coût-efficacité publiée dans Cancer.

Les données d’efficacité clinique utilisées pour l’analyse provenaient de l’essai de phase 3 CheckMate 9DW (NCT04039607), un essai randomisé ayant évalué nivolumab plus ipilimumab versus les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) lenvatinib ou sorafenib chez 668 patients atteints d’un CHC non résécable, non traités auparavant. Les résultats positifs de cette étude ont finalement étayé l’autorisation réglementaire d’avril 2025.

L’analyse a montré que nivolumab plus ipilimumab entraînait un gain incrémental de 0,66 années de vie ajustées sur la qualité (QALYs) par rapport à un traitement par TKI. Toutefois, ce bénéfice clinique s’accompagnait d’un surcoût de 132 652 $, aboutissant à un ratio coût-efficacité incrémental (ICER) de 200 409 $ par QALY. Cette valeur dépasse largement les seuils américains usuels de disposition à payer de 100 000 et 150 000 $ par QALY, ce qui suggère que l’association pourrait ne pas être soutenable financièrement pour une utilisation de routine dans le système de santé américain.

L’analyse de sensibilité probabiliste a renforcé ce constat, n’indiquant qu’une probabilité de 4,6 % à 20 % que le schéma soit coût-efficace aux prix actuels du marché. Le coût élevé des agents d’immunothérapie et la durée prolongée du traitement d’entretien par nivolumab ont été identifiés comme les principaux déterminants de l’ICER défavorable.

Les chercheurs ont mené des analyses de scénarios afin d’identifier les conditions dans lesquelles le schéma pourrait satisfaire aux standards de coût-efficacité. Une stratégie notable consistait à espacer l’administration d’entretien de nivolumab en la passant d’une dose toutes les 4 semaines à une dose toutes les 8 semaines. Cet ajustement a réduit l’ICER à 82 202 $ par QALY, plaçant le traitement sous le seuil de disposition à payer de 100 000 $. De plus, l’étude suggérait que des baisses modérées du prix des agents d’immunothérapie augmenteraient substantiellement la probabilité que le schéma atteigne la coût-efficacité.

Du point de vue des payeurs, l’incapacité du schéma à respecter les seuils américains conventionnels de coût-efficacité soulève d’importantes questions concernant son positionnement au formulaire, d’éventuelles restrictions de remboursement et les exigences d’autorisation préalable. Dans un paysage oncologique de plus en plus axé sur la valeur, les traitements qui dépassent les seuils de disposition à payer acceptés peuvent faire l’objet d’une adoption retardée ou d’un accès restreint, même lorsqu’ils sont cliniquement avantageux.

Au niveau des patients, les schémas coûteux contribuent à la toxicité financière, associée à une moindre observance des traitements, une diminution de la qualité de vie et des résultats globaux plus défavorables. Même les patients assurés peuvent supporter des dépenses personnelles importantes, en particulier dans le cadre de plans à franchise élevée ou fondés sur la coassurance. La charge économique des traitements onéreux peut aggraver les inégalités d’accès, affectant de manière disproportionnée les populations socioéconomiquement vulnérables.

« Nivolumab plus ipilimumab a peu de chances d’être coût-efficace comme traitement de première ligne du CHC non résécable du point de vue d’un payeur du système de santé américain. Toutefois, un allongement de l’intervalle d’administration ou des réductions de prix pourraient rendre le schéma économiquement viable », ont conclu les auteurs.