L’immunothérapie néoadjuvante affiche des taux de réponse élevés dans le mélanome desmoplastique

Le pembrolizumab en néoadjuvant a induit une réponse complète pathologique chez 71% des patients atteints d’un mélanome desmoplastique résécable, selon les résultats de l’essai SWOG S1512 de phase 2. Cette étude multicentrique à deux cohortes a inclus des patients entre juillet 2017 et mai 2021 et a montré que trois cycles de pembrolizumab néoadjuvant sur 9 semaines, suivis d’une exérèse chirurgicale, atteignaient un taux de réponse complète pathologique de 71% (IC à 95%, 51%-87%), dépassant largement l’objectif du critère principal de l’étude fixé à 20%.

L’essai a inclus 28 patients présentant une maladie résécable (âge médian, 75 ans; 75% d’hommes; 96% de personnes blanches), dont 19 (68%) avaient une maladie primitive au niveau de la tête et du cou. À 3 ans, 87% (IC à 95%, 65%-96%) des patients ayant subi une résection étaient encore en vie et 74% (IC à 95%, 51%-87%) étaient restés sans rechute. La médiane de survie globale et de survie sans rechute n’avait pas été atteinte à un suivi médian de 42 mois. Les données à long terme, pour les cohortes résécables et non résécables, n’ont rapporté que deux décès liés au mélanome parmi 55 patients.

Cette approche pourrait aider certains patients à éviter des interventions chirurgicales étendues et potentiellement mutilantes. Le mélanome desmoplastique, qui représente environ 4% de l’ensemble des mélanomes, a tendance à s’infiltrer profondément dans la peau et à cheminer le long des nerfs. En raison de fréquentes invasions périneurales, les lésions s’étendent souvent au-delà de ce qui est visible cliniquement ou à l’imagerie, imposant de larges exérèses et des chirurgies ultérieures pour retirer la maladie résiduelle.

Vingt-deux patients (79%) ont rapporté des événements indésirables liés au traitement, quel qu’en soit le grade; les plus fréquents étaient la fatigue (43%), une éruption maculo-papuleuse (21%) et la diarrhée (14%). Deux patients (7%) ont présenté des événements indésirables de grade 3 liés au traitement, avec un cas de mucite et un cas de colite à médiation immunitaire.

Dans une recherche distincte sur le traitement du mélanome avancé, une dose plus faible d’ipilimumab associée au nivolumab a montré de meilleurs résultats que le schéma posologique standard. L’étude a suivi près de 400 personnes atteintes d’un mélanome malin avancé inopérable et a constaté que les patients recevant la dose réduite d’ipilimumab répondaient mieux au traitement, avec 49% présentant une réponse mesurable, contre 37% chez ceux ayant reçu la dose traditionnelle.

La survie sans progression a atteint une médiane de 9 mois dans le groupe à faible dose, contre 3 mois avec la dose standard. La survie globale différait également de manière substantielle, les patients du groupe à dose réduite vivant une médiane de 42 mois, contre 14 mois dans le groupe à dose traditionnelle. Des effets indésirables sévères sont survenus chez 31% des patients ayant reçu la dose plus faible, tandis que 51% de ceux recevant le schéma conventionnel ont présenté des complications graves.

Le traitement établi et approuvé du mélanome avancé associe nivolumab et ipilimumab à des doses standard spécifiques. Cependant, comme ce schéma est souvent lié à des effets indésirables importants, des médecins suédois ont de plus en plus adopté une stratégie consistant à réduire la quantité d’ipilimumab, qui est l’élément le plus coûteux de la bithérapie et qui est aussi responsable de nombre de ses réactions indésirables les plus sévères. Bien que certaines différences initiales aient existé entre les deux groupes de patients, l’amélioration des résultats associée à la dose réduite persistait même après prise en compte, par les chercheurs, de facteurs tels que l’âge et le stade tumoral.