Custos da insulina e escrutínio sobre PBMs intensificam pressão por medicamentos acessíveis

A acessibilidade da insulina permanece sob pressão nos EUA, já que os preços de tabela aumentaram mais de 300% nas últimas 2 décadas, apesar de a insulina ser uma terapia centenária, enquanto os PBMs enfrentam escrutínio crescente sobre precificação, reembolso e acesso. O aumento dos custos de medicamentos prescritos e as práticas complexas de precificação colocaram os PBMs sob fiscalização cada vez maior nos âmbitos federal e estadual, com os atuais esforços de reforma voltados para melhorar a transparência, ampliar a supervisão e garantir que os incentivos dos PBMs priorizem o acesso dos pacientes e o cuidado baseado em valor, em vez de serem guiados apenas por preços de tabela ou rebates ocultos.

Nas últimas 2 décadas, os preços da insulina aumentaram de forma drástica, impulsionados por uma combinação de ineficiências sistêmicas, concorrência limitada e um cenário de reembolso intrincado. A introdução tardia de insulinas biossimilares intercambiáveis limitou a concorrência de genéricos. Só recentemente produtos como insulin glargine-yfgn (Semglee) e insulin glargine-aglr (Rezvoglar) receberam a designação de intercambialidade da FDA, e mesmo esses enfrentam desafios devido à fidelidade às marcas e à falta de adoção pelas seguradoras.

A forte alta nos preços de tabela da insulina — apesar de os preços líquidos muitas vezes terem caído em razão do aumento dos rebates — ilustra a bolha bruto-líquido. De 2012 a 2019, os descontos comerciais para os principais produtos de insulina, como insulin glargine (Lantus), insulin lispro (Humalog) e insulin aspart (Novolog), subiram acentuadamente, passando de US$ 4,9 bilhões para US$ 22 bilhões, sendo que os descontos comerciais representaram mais de 70% desses rebates. Esses descontos, embora benéficos para os PBMs, frequentemente aumentaram os custos desembolsados do próprio bolso por pacientes sem seguro e afetaram decisões de formulário.

Os PBMs foram criados para administrar benefícios de medicamentos prescritos por meio da negociação de preços com fabricantes, da definição de formulários e do processamento de solicitações de reembolso de farmácia para planos de saúde. O aumento da consolidação entre PBMs, seguradoras e farmácias, juntamente com o rápido crescimento dos medicamentos especializados, acrescentou novas complexidades à gestão de benefícios. As estruturas de reembolso dos PBMs podem criar variabilidade nos custos líquidos dos medicamentos, tornando os gastos totais mais difíceis de prever e administrar. Um exemplo comum é o spread pricing, em que um PBM cobra de um plano de saúde mais por um medicamento do que reembolsa à farmácia dispensadora, retendo a diferença.

O desenho de formulários orientado por rebates também levantou preocupações sobre o alinhamento com o valor clínico e econômico. Rebates de fabricantes vinculados a preços de tabela mais altos podem influenciar a posição no formulário mesmo quando existem alternativas terapêuticas de menor custo. Embora os rebates possam reduzir os custos líquidos para os pagadores, eles não reduzem de forma consistente as despesas desembolsadas pelos pacientes no ponto de venda.

A frustração pública aumentou e, em 2023, os 3 fabricantes dominantes de insulina — Eli Lilly, Novo Nordisk e Sanofi — anunciaram cortes de preços de até 80%, em parte para evitar a ampliação de penalidades de rebate do Medicaid sob as novas regras de 2024. A complexidade da bolha bruto-líquido frequentemente torna pouco claro se um desconto foi aplicado a uma prescrição, o que muitas vezes leva à duplicidade de descontos. Essa prática é especialmente comum no 340B Drug Pricing Program, com uma estimativa de US$ 11 bilhões em perda de receita devido à duplicidade de descontos.

No âmbito estadual, a legislação abordou práticas como spread pricing, procedimentos de auditoria e propriedade de farmácias por PBMs para melhorar a transparência e promover concorrência justa. Organizações profissionais e grupos de defesa da farmácia pediram divulgação mais transparente de contratos, rebates e taxas administrativas dos PBMs para que prestadores e patrocinadores de planos possam compreender os custos reais dos medicamentos, antecipar limitações de cobertura e tomar decisões informadas que apoiem o cuidado ideal ao paciente.

Os farmacêuticos desempenham um papel fundamental na melhoria do acesso e da acessibilidade ao conectar pacientes a cartões de economia dos fabricantes e programas de assistência ao paciente, comunicar mudanças nos formulários e defender preços justos por meio de organizações profissionais e ações comunitárias. Farmacêuticos de sistemas de saúde também contribuem com expertise clínica e compreensão dos fluxos de trabalho operacionais e financeiros para os esforços de reforma dos PBMs, para que as iniciativas de gestão de custos de medicamentos não comprometam o cuidado ao paciente.