Coût de l’insuline et examen accru des PBM : la pression s’intensifie sur l’accessibilité financière des médicaments

L’accessibilité financière de l’insuline reste sous pression aux États-Unis, les prix catalogue ayant augmenté de plus de 300% au cours des 2 dernières décennies alors même que l’insuline est un traitement centenaire, tandis que les PBMs font l’objet d’un examen croissant concernant les prix, le remboursement et l’accès. La hausse du coût des médicaments sur ordonnance et des pratiques tarifaires complexes a placé les PBMs sous une surveillance accrue aux niveaux fédéral et étatique, les efforts actuels de réforme visant à améliorer la transparence, renforcer le contrôle et faire en sorte que les incitations des PBMs privilégient l’accès des patients et des soins fondés sur la valeur plutôt que d’être motivées uniquement par les prix catalogue ou des remises cachées.

Au cours des 2 dernières décennies, les prix de l’insuline ont fortement augmenté, sous l’effet d’un ensemble d’inefficacités systémiques, d’une concurrence limitée et d’un paysage de remboursement complexe. L’introduction tardive d’insulines biosimilaires interchangeables a limité la concurrence des génériques. Ce n’est que récemment que des produits tels que l’insulin glargine-yfgn (Semglee) et l’insulin glargine-aglr (Rezvoglar) ont obtenu une désignation d’interchangeabilité de la FDA, et même ceux-ci se heurtent à des difficultés liées à la fidélité aux marques et au manque d’adoption par les assureurs.

La forte hausse des prix catalogue de l’insuline — alors même que les prix nets ont souvent diminué en raison de l’augmentation des remises — illustre la bulle entre prix brut et prix net. De 2012 à 2019, les remises commerciales pour les principaux produits d’insuline tels que l’insulin glargine (Lantus), l’insulin lispro (Humalog) et l’insulin aspart (Novolog) ont fortement augmenté, passant de $4,9 milliards à $22 milliards, les remises commerciales représentant plus de 70% de ces rabais. Ces remises, bien qu’utiles aux PBMs, ont souvent accru les dépenses à la charge des patients non assurés et influencé les décisions relatives aux formulaires.

Les PBMs ont été créés pour gérer les prestations de médicaments sur ordonnance en négociant les prix avec les fabricants, en établissant des formulaires et en traitant les demandes de remboursement pharmaceutique pour les régimes de santé. La consolidation accrue entre PBMs, assureurs et pharmacies, ainsi que la croissance rapide des médicaments de spécialité, a ajouté de nouvelles complexités à la gestion des prestations. Les structures de remboursement des PBMs peuvent créer une variabilité des coûts nets des médicaments, rendant les dépenses globales plus difficiles à prévoir et à gérer. Un exemple courant est le spread pricing, dans lequel un PBM facture à un régime de santé un montant supérieur pour un médicament à celui qu’il rembourse à la pharmacie dispensatrice, en conservant la différence.

La conception des formulaires fondée sur les remises a également suscité des inquiétudes quant à son adéquation avec la valeur clinique et économique. Les remises des fabricants liées à des prix catalogue plus élevés peuvent influencer le placement sur le formulaire même lorsque des alternatives thérapeutiques moins coûteuses existent. Si les remises peuvent réduire les coûts nets pour les payeurs, elles ne diminuent pas de façon constante les dépenses directes des patients au point de vente.

La frustration du public s’est accrue et, en 2023, les 3 fabricants dominants d’insuline — Eli Lilly, Novo Nordisk et Sanofi — ont annoncé des baisses de prix pouvant atteindre 80%, en partie pour éviter l’élargissement des pénalités de remises Medicaid en vertu des nouvelles règles de 2024. La complexité de la bulle entre prix brut et prix net fait souvent qu’il n’est pas clair si une remise a été appliquée à une ordonnance, ce qui conduit fréquemment à un double rabais. Cette pratique est particulièrement fréquente dans le cadre du 340B Drug Pricing Program, avec une perte de revenus estimée à $11 milliards en raison de ce double rabais.

Au niveau des États, la législation s’est attaquée à des pratiques telles que le spread pricing, les procédures d’audit et la détention de pharmacies par les PBMs afin d’améliorer la transparence et de promouvoir une concurrence équitable. Les organisations professionnelles et les groupes de défense de la pharmacie ont appelé à une divulgation plus transparente des contrats des PBMs, des remises et des frais administratifs afin que les prestataires et les promoteurs de régimes puissent comprendre le coût réel des médicaments, anticiper les limites de couverture et prendre des décisions éclairées favorisant une prise en charge optimale des patients.

Les pharmaciens jouent un rôle clé dans l’amélioration de l’accès et de l’accessibilité financière en orientant les patients vers des cartes d’économies des fabricants et des programmes d’aide aux patients, en communiquant les changements de formulaire et en plaidant pour une tarification équitable par l’intermédiaire d’organisations professionnelles et d’actions communautaires. Les pharmaciens des systèmes de santé apportent également une expertise clinique ainsi qu’une compréhension des flux opérationnels et financiers aux efforts de réforme des PBMs, afin que les initiatives de maîtrise des coûts des médicaments ne compromettent pas les soins aux patients.