胰岛素成本与对 PBM 的审查加剧药物可负担性压力
过去 2 十年，美国胰岛素目录价格上涨逾 300%，而 PBM 因回扣、价差定价和透明度问题正面临越来越严格的联邦与州级审查。改革重点在于提升透明度、加强监管，并通过药师参与改善药物可负担性与患者可及性。
药物可负担性在美国仍持续承压：尽管胰岛素作为一种已有百年历史的治疗药物，其目录价格在过去 2 十年间仍上涨了 300% 以上；与此同时，PBMs 也正因定价、报销和可及性问题而面临越来越严格的审查。处方药成本上升以及复杂的定价做法，使 PBMs 在联邦和州两个层面都受到更严密的关注。目前的改革工作旨在提高透明度、加强监管，并确保 PBM 的激励机制优先考虑患者可及性和基于价值的医疗，而不是仅由目录价格或隐性回扣所驱动。
在过去 2 十年中，胰岛素价格大幅上涨，其驱动因素包括系统性低效、竞争有限以及错综复杂的报销格局。可互换生物类似胰岛素的迟迟推出，限制了仿制竞争。直到最近，insulin glargine-yfgn（Semglee）和 insulin glargine-aglr（Rezvoglar）等产品才获得 FDA 的可互换性认定，但即便如此，它们仍面临品牌忠诚度和保险机构采纳不足带来的挑战。
尽管由于回扣增加，净价往往有所下降，但胰岛素目录价格的急剧上涨仍体现了总额到净额泡沫（gross-to-net bubble）。2012 年至 2019 年间，insulin glargine（Lantus）、insulin lispro（Humalog）和 insulin aspart（Novolog）等主要胰岛素产品的商业折扣大幅上升，从 $4.9 billion 增至 $22 billion，其中商业折扣占这些回扣的 70% 以上。这些折扣虽然对 PBMs 有利，却常常增加未参保患者的自付费用，并影响处方集决策。
PBMs 的设立初衷，是通过与药企谈判价格、制定处方集以及为健康保险计划处理药房理赔，来管理处方药福利。PBMs、保险公司和药房之间日益加剧的整合，以及专科药物的快速增长，为福利管理带来了新的复杂性。PBM 的报销结构可能造成药品净成本的差异，使总体支出更难预测和管理。一个常见例子是价差定价（spread pricing），即 PBM 向健康计划收取的某种药物费用高于其向配药药房报销的金额，并保留其中差额。
由回扣驱动的处方集设计，也引发了其是否与临床和经济价值一致的担忧。即使存在成本更低的治疗替代方案，与更高目录价格挂钩的药企回扣仍可能影响药物在处方集中的位置。虽然回扣可以降低支付方的净成本，但并不能在销售点持续、稳定地减少患者自付支出。
公众不满情绪持续升高。2023 年，3 家主导胰岛素市场的制造商——Eli Lilly、Novo Nordisk 和 Sanofi——宣布最高 80% 的降价措施，部分原因是为了避免 2024 年新规下扩大后的 Medicaid 回扣处罚。总额到净额泡沫的复杂性，常常使处方是否已适用折扣变得不明确，并往往导致重复折扣（duplicate discounting）。这种做法在 340B Drug Pricing Program 中尤为常见，据估计，重复折扣造成的收入损失达 $11 billion。
在州一级，相关立法已针对价差定价、审计程序以及 PBM 对药房的所有权等做法进行规范，以提高透明度并促进公平竞争。专业组织和药学倡导团体呼吁更加透明地披露 PBM 合同、回扣和管理费用，以便医疗服务提供者和计划发起方了解药物的实际成本、预判保障限制，并作出有助于优化患者照护的知情决策。
药师在改善可及性和可负担性方面发挥关键作用，他们帮助患者对接药企优惠卡和患者援助项目，传达处方集变动，并通过专业组织和社区倡导推动公平定价。卫生系统药师还为 PBM 改革工作带来临床专业知识，以及对运营和财务流程的理解，从而确保控制药品成本的努力不会损害患者照护。