El costo de la insulina y el escrutinio sobre los PBM intensifican la presión por la asequibilidad de los medicamentos

La asequibilidad de la insulina sigue bajo presión en Estados Unidos, ya que los precios de lista aumentaron más de 300% en las últimas 2 décadas a pesar de que la insulina es una terapia con un siglo de antigüedad, mientras que los PBM enfrentan un escrutinio cada vez mayor sobre precios, reembolsos y acceso. El aumento de los costos de los medicamentos con receta y las complejas prácticas de fijación de precios han colocado a los PBM bajo un examen más intenso tanto a nivel federal como estatal, y los esfuerzos actuales de reforma buscan mejorar la transparencia, reforzar la supervisión y garantizar que los incentivos de los PBM prioricen el acceso de los pacientes y la atención basada en valor, en lugar de estar impulsados únicamente por los precios de lista o reembolsos ocultos.

En las últimas 2 décadas, los precios de la insulina han aumentado de forma drástica, impulsados por una combinación de ineficiencias sistémicas, competencia limitada y un panorama de reembolso enrevesado. La introducción tardía de insulinas biosimilares intercambiables ha limitado la competencia de genéricos. Solo recientemente productos como insulin glargine-yfgn (Semglee) e insulin glargine-aglr (Rezvoglar) han recibido una designación de intercambiabilidad de la FDA, e incluso estos enfrentan dificultades debido a la lealtad a las marcas y a la falta de adopción por parte de las aseguradoras.

El fuerte aumento de los precios de lista de la insulina —a pesar de que los precios netos a menudo han disminuido debido al crecimiento de los reembolsos— ilustra la burbuja bruto-neto. De 2012 a 2019, los descuentos comerciales para los principales productos de insulina como insulin glargine (Lantus), insulin lispro (Humalog) e insulin aspart (Novolog) aumentaron con fuerza, pasando de $4,9 mil millones a $22 mil millones, y los descuentos comerciales representaron más de 70% de estos reembolsos. Estos descuentos, aunque benefician a los PBM, a menudo incrementaron los costos de bolsillo de los pacientes sin seguro y afectaron las decisiones sobre formularios.

Los PBM se establecieron para gestionar las prestaciones de medicamentos con receta mediante la negociación de precios con los fabricantes, el establecimiento de formularios y el procesamiento de reclamaciones de farmacia para los planes de salud. El aumento de la consolidación entre PBM, aseguradoras y farmacias, junto con el rápido crecimiento de los medicamentos especializados, ha añadido nuevas complejidades a la gestión de prestaciones. Las estructuras de reembolso de los PBM pueden generar variabilidad en los costos netos de los medicamentos, lo que dificulta prever y gestionar el gasto total. Un ejemplo habitual es la fijación de precios por diferencial, en la que un PBM cobra a un plan de salud más por un medicamento de lo que reembolsa a la farmacia dispensadora, quedándose con la diferencia.

El diseño de formularios impulsado por reembolsos también ha suscitado preocupación sobre su alineación con el valor clínico y económico. Los reembolsos de los fabricantes vinculados a precios de lista más altos pueden influir en la ubicación dentro del formulario incluso cuando existen alternativas terapéuticas de menor costo. Aunque los reembolsos pueden reducir los costos netos para los pagadores, no reducen de manera consistente los gastos de bolsillo de los pacientes en el punto de venta.

La frustración pública fue en aumento y, en 2023, los 3 fabricantes dominantes de insulina —Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi— anunciaron recortes de precios de hasta 80%, en parte para evitar sanciones ampliadas por reembolsos de Medicaid en virtud de las nuevas normas de 2024. La complejidad de la burbuja bruto-neto a menudo hace que no esté claro si se ha aplicado un descuento a una receta, lo que con frecuencia conduce a una doble aplicación de descuentos. Esta práctica es especialmente común dentro del 340B Drug Pricing Program, con una pérdida estimada de ingresos de $11 mil millones debido a la doble aplicación de descuentos.

A nivel estatal, la legislación ha abordado prácticas como la fijación de precios por diferencial, los procedimientos de auditoría y la propiedad de farmacias por parte de los PBM para mejorar la transparencia y promover una competencia justa. Las organizaciones profesionales y los grupos de defensa del sector farmacéutico han pedido una divulgación más transparente de los contratos de los PBM, los reembolsos y las tarifas administrativas para que los proveedores y los patrocinadores de planes puedan comprender los costos reales de los medicamentos, anticipar las limitaciones de cobertura y tomar decisiones informadas que respalden una atención óptima al paciente.

Los farmacéuticos desempeñan un papel clave en la mejora del acceso y la asequibilidad al conectar a los pacientes con tarjetas de ahorro de los fabricantes y programas de asistencia al paciente, comunicar cambios en los formularios y defender precios justos a través de organizaciones profesionales y actividades de divulgación comunitaria. Los farmacéuticos de los sistemas de salud también aportan experiencia clínica y una comprensión de los flujos de trabajo operativos y financieros a los esfuerzos de reforma de los PBM, para que las medidas destinadas a gestionar los costos de los medicamentos no comprometan la atención al paciente.