인슐린 비용과 PBM 규제 강화, 약가 부담 가중

인슐린의 경제적 부담은 미국에서 여전히 커지고 있다. 100년 된 치료제인 인슐린의 약가가 지난 20년간 300% 이상 상승한 가운데, PBM은 약가 책정, 상환, 접근성 문제를 둘러싸고 점점 더 큰 감시를 받고 있다. 처방약 비용 상승과 복잡한 가격 책정 관행으로 인해 PBM은 연방 및 주 정부 차원 모두에서 규제 대상이 되고 있으며, 현재의 개혁 노력은 투명성 개선, 감독 강화, 그리고 PBM의 유인이 단순히 표시가격이나 숨겨진 리베이트가 아니라 환자 접근성과 가치 기반 진료를 우선하도록 하는 데 초점이 맞춰져 있다.

지난 20년 동안 인슐린 가격은 급격히 상승했으며, 그 배경에는 제도적 비효율, 제한된 경쟁, 복잡한 상환 구조가 복합적으로 작용했다. 상호대체 가능한 바이오시밀러 인슐린의 도입이 지연되면서 제네릭 경쟁도 제한됐다. insulin glargine-yfgn (Semglee)와 insulin glargine-aglr (Rezvoglar) 같은 제품이 비교적 최근에야 FDA의 상호대체 가능 지정(interchangeability designation)을 받았고, 이들조차도 브랜드 충성도와 보험사의 채택 부족으로 어려움에 직면해 있다.

리베이트 증가로 순가격은 오히려 하락하는 경우가 많음에도 불구하고 인슐린 표시가격이 급등한 현상은 총액-순액 버블(gross-to-net bubble)을 보여준다. 2012년부터 2019년까지 insulin glargine (Lantus), insulin lispro (Humalog), insulin aspart (Novolog)와 같은 주요 인슐린 제품의 상업적 할인 규모는 $4.9 billion에서 $22 billion으로 급증했으며, 이 중 70% 이상이 상업적 할인에 해당했다. 이러한 할인은 PBM에는 도움이 됐지만, 무보험 환자의 본인부담금을 높이고 보험급여목록 결정에도 영향을 미치는 경우가 많았다.

PBM은 제조사와의 가격 협상, 보험급여목록 설정, 건강보험 플랜의 약국 청구 처리 등을 통해 처방약 급여를 관리하기 위해 설립됐다. PBM, 보험사, 약국 간 통합이 심화되고 specialty drugs의 급성장까지 더해지면서 급여 관리에는 새로운 복잡성이 생겼다. PBM의 상환 구조는 순 약제비의 변동성을 키워 전체 지출을 예측하고 관리하기 더 어렵게 만들 수 있다. 대표적인 예가 스프레드 프라이싱(spread pricing)으로, PBM이 건강보험 플랜에 청구하는 약값이 조제 약국에 상환하는 금액보다 많고 그 차액을 PBM이 보유하는 방식이다.

리베이트 중심의 보험급여목록 설계 역시 임상적·경제적 가치와의 정렬 여부에 대한 우려를 낳고 있다. 더 높은 표시가격에 연동된 제조사 리베이트는 더 저렴한 치료 대안이 존재하더라도 보험급여목록 내 배치에 영향을 줄 수 있다. 리베이트가 보험자 측의 순비용을 낮출 수는 있지만, 판매 시점에서 환자의 본인부담비용을 일관되게 줄여주지는 않는다.

대중의 불만이 커지자, 2023년 인슐린 시장의 3대 제조사인 Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi는 2024년 신규 규정에 따른 Medicaid 리베이트 벌칙 확대를 부분적으로 피하기 위해 최대 80%의 가격 인하를 발표했다. 총액-순액 버블의 복잡성 때문에 특정 처방에 할인이 실제로 적용됐는지 불분명한 경우가 많고, 이는 중복 할인(duplicate discounting)으로 이어지곤 한다. 이러한 관행은 특히 340B Drug Pricing Program에서 흔하며, 중복 할인으로 인한 손실 수익은 약 $11 billion으로 추정된다.

주 정부 차원에서는 투명성 제고와 공정 경쟁 촉진을 위해 스프레드 프라이싱, 감사 절차, PBM의 약국 소유와 같은 관행을 다루는 입법이 이뤄졌다. 전문 단체와 약사 옹호 단체들은 PBM 계약, 리베이트, 행정 수수료를 더 투명하게 공개할 것을 촉구해 왔으며, 이를 통해 의료 제공자와 보험 플랜 후원자가 실제 약제비를 이해하고, 보장 제한을 예측하며, 최적의 환자 진료를 지원하는 정보에 기반한 결정을 내릴 수 있어야 한다고 주장한다.

약사는 제조사 절약 카드와 환자 지원 프로그램을 환자와 연결하고, 보험급여목록 변경 사항을 전달하며, 전문 단체와 지역사회 활동을 통해 공정한 약가를 옹호함으로써 접근성과 경제성 개선에 핵심적인 역할을 한다. 의료 시스템 약사 역시 PBM 개혁 노력에 임상 전문성과 운영·재정 워크플로에 대한 이해를 제공해, 약가 관리 노력이 환자 진료를 훼손하지 않도록 하는 데 기여한다.