Insulinkosten und die Prüfung von PBMs erhöhen den Druck auf die Bezahlbarkeit von Arzneimitteln
Die Listenpreise für Insulin sind in den vergangenen 2 Jahrzehnten um mehr als 300% gestiegen, während PBMs wegen Rabatten, Spread Pricing und mangelnder Transparenz zunehmend unter Druck geraten. Reformen und das Engagement von Apothekern gelten als zentral, um Bezahlbarkeit, Zugang und eine patientenorientierte Versorgung zu verbessern.
Bezahlbarkeit von Insulin bleibt in den USA unter Druck, da die Listenpreise in den vergangenen 2 Jahrzehnten um mehr als 300% gestiegen sind, obwohl Insulin eine seit einem Jahrhundert verfügbare Therapie ist, während PBMs zunehmend wegen Preisgestaltung, Erstattung und Zugang unter Beobachtung geraten. Steigende Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel und komplexe Preisbildungspraktiken haben PBMs auf Bundes- wie auf Landesebene verstärkt in den Fokus gerückt. Die aktuellen Reformbemühungen zielen darauf ab, die Transparenz zu verbessern, die Aufsicht zu stärken und sicherzustellen, dass die Anreize für PBMs den Patientenzugang und eine wertorientierte Versorgung priorisieren, anstatt ausschließlich von Listenpreisen oder versteckten Rabatten bestimmt zu werden.
In den vergangenen 2 Jahrzehnten sind die Insulinpreise drastisch gestiegen, angetrieben von einer Mischung aus systemischen Ineffizienzen, begrenztem Wettbewerb und einer komplexen Erstattungslandschaft. Die verzögerte Einführung austauschbarer Biosimilar-Insuline hat den Generikawettbewerb eingeschränkt. Erst vor Kurzem erhielten Produkte wie insulin glargine-yfgn (Semglee) und insulin glargine-aglr (Rezvoglar) von der FDA die Einstufung als austauschbar, und selbst diese sehen sich aufgrund von Markentreue und mangelnder Übernahme durch Versicherer mit Herausforderungen konfrontiert.
Der starke Anstieg der Insulin-Listenpreise – obwohl die Nettopreise aufgrund wachsender Rabatte häufig gesunken sind – veranschaulicht die Gross-to-Net-Bubble. Von 2012 bis 2019 stiegen die kommerziellen Nachlässe für führende Insulinprodukte wie insulin glargine (Lantus), insulin lispro (Humalog) und insulin aspart (Novolog) deutlich an, von $4,9 Milliarden auf $22 Milliarden, wobei kommerzielle Nachlässe mehr als 70% dieser Rabatte ausmachten. Diese Nachlässe waren zwar für PBMs hilfreich, erhöhten jedoch häufig die Eigenbeteiligung nicht versicherter Patienten und beeinflussten Entscheidungen zur Formularplatzierung.
PBMs wurden eingerichtet, um Leistungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verwalten, indem sie Preise mit Herstellern aushandeln, Arzneimittellisten (Formularies) festlegen und Apothekenabrechnungen für Krankenversicherungen bearbeiten. Die zunehmende Konsolidierung unter PBMs, Versicherern und Apotheken sowie das rasche Wachstum von Spezialarzneimitteln haben dem Leistungsmanagement neue Komplexität hinzugefügt. Erstattungsstrukturen von PBMs können zu Schwankungen bei den Nettokosten von Arzneimitteln führen, wodurch die gesamten Ausgaben schwerer vorherzusagen und zu steuern sind. Ein häufiges Beispiel ist Spread Pricing, bei dem ein PBM einem Gesundheitsplan für ein Medikament mehr berechnet, als es der abgebenden Apotheke erstattet, und die Differenz einbehält.
Eine durch Rabatte gesteuerte Gestaltung von Formularies hat auch Bedenken hinsichtlich der Übereinstimmung mit klinischem und ökonomischem Wert aufgeworfen. Hersteller-Rabatte, die an höhere Listenpreise gekoppelt sind, können die Platzierung im Formulary beeinflussen, selbst wenn therapeutische Alternativen mit niedrigeren Kosten existieren. Zwar können Rabatte die Nettokosten für Kostenträger senken, sie verringern jedoch nicht durchgängig die Eigenbeteiligung der Patienten am Verkaufsort.
Die öffentliche Frustration nahm zu, und 2023 kündigten die 3 dominierenden Insulinhersteller – Eli Lilly, Novo Nordisk und Sanofi – Preissenkungen von bis zu 80% an, teilweise um ausgeweitete Medicaid-Rabattstrafen nach den neuen Regeln für 2024 zu vermeiden. Die Komplexität der Gross-to-Net-Bubble macht oft unklar, ob auf eine Verschreibung ein Nachlass angewendet wurde, was häufig zu doppelter Rabattgewährung führt. Diese Praxis ist insbesondere im 340B Drug Pricing Program verbreitet; mit doppelter Rabattgewährung werden schätzungsweise $11 Milliarden an Einnahmeverlusten in Verbindung gebracht.
Auf Ebene der Bundesstaaten hat die Gesetzgebung Praktiken wie Spread Pricing, Prüfverfahren und den Besitz von Apotheken durch PBMs aufgegriffen, um die Transparenz zu verbessern und einen fairen Wettbewerb zu fördern. Berufsverbände und Interessenvertretungen aus dem Apothekenbereich haben eine transparentere Offenlegung von PBM-Verträgen, Rabatten und Verwaltungsgebühren gefordert, damit Leistungserbringer und Träger von Gesundheitsplänen die tatsächlichen Arzneimittelkosten verstehen, Deckungsbeschränkungen vorhersehen und fundierte Entscheidungen treffen können, die eine optimale Patientenversorgung unterstützen.
Apotheker spielen eine Schlüsselrolle bei der Verbesserung von Zugang und Bezahlbarkeit, indem sie Patienten mit Sparprogrammen der Hersteller und Programmen zur Unterstützung von Patienten verbinden, Änderungen in den Arzneimittellisten kommunizieren und sich über Berufsorganisationen und Gemeindearbeit für faire Preise einsetzen. Apotheker in Gesundheitssystemen bringen außerdem klinische Expertise sowie ein Verständnis für operative und finanzielle Abläufe in Reformbemühungen zu PBMs ein, damit Maßnahmen zur Steuerung von Arzneimittelkosten die Patientenversorgung nicht beeinträchtigen.