FDA, 온난 자가면역용혈성빈혈 첫 치료제 Imaavy(니포칼리맙-아후) 승인

미국 식품의약국(FDA)이 현재 또는 이전에 코르티코스테로이드 치료를 받은 12세 이상 성인 및 소아 환자의 온난 자가면역용혈성빈혈(wAIHA) 치료를 위해 Imaavy(니포칼리맙-아후) 주사제를 승인했다. 8월 24일 승인된 Imaavy는 이 심각한 질환에 대해 FDA가 승인한 첫 치료제이며, 이번 승인은 wAIHA에 특별히 안전하고 효과적인 것으로 입증된 치료법이 나온 첫 사례다.

wAIHA는 면역체계가 실수로 자신의 적혈구를 공격해 파괴하는 희귀 혈액 질환으로, 이 과정을 용혈(hemolysis)이라고 한다. 이러한 파괴는 신체가 적혈구를 대체하는 속도보다 빠르게 진행되어 건강한 적혈구 부족(빈혈)을 초래한다. 일반적으로 적혈구는 약 120일 동안 생존하며 전신에 산소를 공급한다. wAIHA에서는 면역글로불린 G(IgG)라는 항체가 실수로 적혈구를 면역세포의 파괴 대상으로 표시한다. 이 과정이 정상 체온에서 발생하기 때문에 이 질환을 '온난(warm)'이라고 부른다. wAIHA는 자가면역용혈성빈혈의 가장 흔한 유형으로, 연간 인구 10만 명당 약 1~3명에게 발생하며 모든 연령에서 나타날 수 있다. 이 질환은 심한 피로, 어지러움, 심계항진, 호흡곤란을 특징으로 하며 혈전색전증과 같은 생명을 위협할 수 있는 합병증을 유발할 수 있다. Imaavy는 선택적 FcRn 차단제로, B세포 기능을 보존하면서 순환 IgG 자가항체를 감소시키도록 설계되었다.

FDA는 24주간의 무작위, 이중맹검, 위약 대조 임상시험인 wAIHA 연구(NCT04119050) 결과를 근거로 승인을 결정했다. 이 연구에는 wAIHA 진단을 받은 지 3개월 이상이고 헤모글로빈 수치가 낮으며(10g/dL 미만), 활동성 적혈구 파괴(용혈)의 증거가 있고, 적혈구를 공격하는 항체를 검출하는 혈액 검사인 직접 항글로불린 검사(DAT)에서 양성인 환자가 등록되었다. 모든 환자는 이전에 wAIHA 치료를 받았거나 현재 받고 있어 상당한 미충족 의학적 수요가 있는 환자군을 반영했다. 이 연구에서 118명의 환자는 세 가지 치료군 중 하나에 무작위 배정되었다: 4주마다 1회 정맥 주입으로 투여하는 Imaavy 30mg/kg, 2주마다 1회 정맥 주입으로 투여하는 Imaavy 15mg/kg, 또는 위약(비활성 치료). 환자는 wAIHA에 대해 복용 중이던 다른 약물을 안정적인 용량으로 계속 복용할 수 있었다.

효과성의 주요 측정 지표는 환자가 지속적 헤모글로빈 반응, 즉 적혈구 수치의 의미 있고 지속적인 개선을 달성했는지 여부였다. 지속적 헤모글로빈 반응을 달성한 환자의 비율은 위약군 8%에 비해 Imaavy 30mg/kg군에서 24%였다. 15mg/kg군은 위약에 비해 지속적 헤모글로빈 반응을 달성한 환자의 비율을 높이지 못했다. 1차 평가변수는 엄격하게 정의되었다: 구조 요법 없이 16주까지 달성된, 헤모글로빈 10g/dL 이상 및 기준치 대비 2g/dL 이상 증가가 28일 이상 유지되는 것. Imaavy군에서는 1주차에 평균 1g/dL의 헤모글로빈 증가가 나타났으며, 첫 반응까지의 중앙값 시간은 위약의 12.1주 대비 4.1주였다. 피로 측면에서는 24주차에 위약 대비 3.5점의 FACIT-Fatigue 우위가 95% 신뢰구간 0.64~6.39로 나타났으며, 이는 임상시험의 통계 계획이 기술적(descriptive)으로 분류한 주요 2차 평가변수다.

Imaavy로 치료받은 wAIHA 환자에서 가장 흔한 이상반응은 말초 부종(체내 조직에 체액이 축적되어 발생하는 하퇴, 발목, 발의 부종), 피로, 설사, 발열이었다. 기타 부작용으로는 두통, 인플루엔자 유사 질환, 발진, 오심, 어지러움, 오한, 홍반(피부 발적)을 포함한 주입 관련 반응이 있다. 승인된 30mg/kg 4주 간격 정맥 투여 용량에서 말초 부종, 설사, 발열은 각각 환자의 10% 이상에서 발생했다. 안전성 프로파일은 2025년 4월 FDA 승인을 받은 전신 중증근무력증에서 Imaavy의 기존 기록과 일치한다. ENERGY 공개 라벨 연장 연구(open-label extension)가 진행 중이다.

FDA는 이 적응증에 대해 Imaavy에 패스트트랙(Fast Track), 우선심사, 희귀의약품 지정을 부여했다. 승인은 Janssen Biotech, Inc.에 부여되었다.

FDA는 또한 wAIHA 치료를 위해 혁신치료제(Breakthrough Therapy) 지정을 릴자브루티닙(rilzabrutinib) 에 부여했다. 이 지정은 경구용 가역적 브루톤 티로신 키나제 억제제인 릴자브루티닙의 wAIHA 환자에서의 유효성, 안전성 및 약동학을 평가한 진행 중인 공개 라벨 2b상 LUMINA 2 연구(ClinicalTrials.gov 식별번호: NCT05002777)의 데이터에 근거한다. 연구 결과 릴자브루티닙 치료가 지속적 헤모글로빈 반응을 이끌어냈으며, 이는 장기 추적 관찰에서도 유지되었다. 이러한 결과를 바탕으로 사노피(Sanofi)는 wAIHA 성인 환자를 대상으로 릴자브루티닙과 위약을 비교하는 3상 LUMINA 3 임상시험(ClinicalTrials.gov 식별번호: NCT07086976)을 시작했다. 이 연구의 1차 결과 지표는 구조 약물 및 수혈 없이 12주에서 24주 사이의 평가 가능한 예정 방문 중 3분의 2 이상에서 기준치 대비 헤모글로빈이 2g/dL 이상 증가한 것으로 정의되는 지속적 헤모글로빈 반응을 달성한 환자의 비율이다. 릴자브루티닙은 현재 이전 치료에 불충분한 반응을 보인 지속성 또는 만성 면역 혈소판감소증 성인 환자의 치료를 위해 Wayrilz라는 브랜드명으로 승인되어 있다. 사노피의 릴자브루티닙은 일본에서 wAIHA 치료를 위한 희귀의약품으로도 지정되었다.