델라웨어주, GLP-1 약제비 급등에 본인부담금 인상 또는 보험 적용 중단 검토

델라웨어주 주정부 직원 복리후생 위원회(SEBC)는 주정부 직원, 퇴직자 및 그들의 적격 가족 구성원을 대상으로 한 GLP-1 계열 체중 감량 약물 보험 적용에 대해 본인부담금 대폭 인상 또는 보험 적용 완전 중단 등 중대한 변경을 검토 중이다. 주정부는 2023년에 Ozempic 및 Wegovy와 같은 체중 감량 약물에 대한 보험 적용을 시작했지만, 청구 건수가 급증하면서 이들 약물은 현재 주정부 그룹 건강 보험 플랜(GHIP)에서 가장 큰 의약품 지출 항목 중 하나가 되었다.

SEBC 회의에서 발표된 자료에 따르면, 현재 가입자는 30일분에 32달러, 90일분에 64달러를 부담하고 있다. 제안된 새로운 본인부담금 기준에 따르면 이 금액은 각각 120달러와 200달러로 인상되어, 현재보다 약 4~5배 높아진다. 또 다른 방안은 체중 감량 목적의 약물 보험 적용을 완전히 중단하는 것으로, 관계자들은 이를 통해 향후 3년간 주정부가 1억 7,900만 달러를 절감할 수 있을 것으로 추산했다. 현재의 보험 적용을 유지할 경우, SEBC는 2029년까지 거의 2억 1,100만 달러의 비용이 소요될 것으로 예상했다.

Ozempic 30일분의 가격은 제조사 리베이트를 제외하면 약 1,000달러에 달한다. 위원회 위원들은 제시된 선택지에 대해 좌절감을 표했다. 한 위원은 제안된 본인부담금 인상안을 "양심에 가책을 느끼게 하는 수준"이라고 표현하며, 연 소득 25,000달러를 버는 직원의 경우 연간 1,000~2,000달러를 추가로 부담해야 한다고 지적했다.

또 다른 방안으로는 제약회사로부터 더 높은 리베이트를 받는 대신 사전 승인 요건을 폐지하는 방안이 제시되었으며, 이는 주정부의 순비용을 낮출 수 있는 방안이다. 그러나 위원장은 이로 인해 적절한 임상적 감독 없이 약물이 처방될 수 있다고 경고했다. 델라웨어주 보건부 장관 Christen Linke Young은 주정부가 추가 리베이트 협상을 추진해야 한다고 제안하면서, Ozempic과 Wegovy의 핵심 성분에 대한 특허가 올해 캐나다에서 만료될 예정이어서 경쟁사들의 시장 진입이 가능해질 수 있다고 언급했다.

SEBC는 2027년 2월 23일 회의에서 새로운 보험 적용 수준에 대한 결정을 내릴 예정이다.