Le Delaware envisage de réduire la couverture des GLP-1 ou d'augmenter les tickets modérateurs face à l'explosion des coûts
Le régime d'assurance maladie des employés de l'État du Delaware pourrait faire passer le ticket modérateur des GLP-1 de 32 à 120 dollars par mois, voire supprimer entièrement la couverture des médicaments amaigrissants, alors que les coûts devraient atteindre 211 millions de dollars d'ici 2029. Une décision est attendue pour le 23 février 2027.
Le comité des avantages sociaux des employés de l'État du Delaware (SEBC) envisage des changements majeurs dans la couverture des médicaments GLP-1 pour la perte de poids destinés aux employés de l'État, aux retraités et aux membres de leur famille éligibles, notamment une augmentation significative des tickets modérateurs ou la suppression complète de la couverture. L'État a commencé à prendre en charge les médicaments amaigrissants commerciaux comme Ozempic et Wegovy en 2023, mais les demandes de remboursement ont explosé et ces médicaments figurent désormais parmi les plus grandes dépenses pharmaceutiques du régime d'assurance maladie collective de l'État.
Selon une présentation faite lors de la réunion du SEBC, les membres paient actuellement 32 dollars pour un traitement de 30 jours ou 64 dollars pour un traitement de 90 jours. Avec les nouveaux tickets modérateurs proposés, ces montants passeraient respectivement à 120 et 200 dollars — soit environ quatre à cinq fois le tarif actuel. Une autre option consisterait à supprimer complètement la couverture de ces médicaments pour la perte de poids, ce qui, selon les estimations des responsables, permettrait à l'État d'économiser 179 millions de dollars au cours des trois prochaines années. Si l'État maintient sa couverture actuelle, le SEBC estime que cela coûterait près de 211 millions de dollars d'ici 2029.
Un traitement de 30 jours d'Ozempic coûte environ 1 000 dollars sans les remises des fabricants. Les membres du conseil ont exprimé leur frustration face aux options disponibles. L'un d'eux a qualifié les tickets modérateurs proposés d'« inacceptables », soulignant que cela représenterait 1 000 à 2 000 dollars supplémentaires par an pour des employés gagnant 25 000 dollars par an.
Une autre option présentée consisterait à supprimer les exigences d'autorisation préalable en échange de remises plus élevées de la part des laboratoires pharmaceutiques, ce qui pourrait réduire les coûts nets pour l'État. Cependant, la présidente du conseil a mis en garde contre le risque que ces médicaments soient prescrits sans un suivi clinique adéquat. La secrétaire à la Santé du Delaware, Christen Linke Young, a suggéré que l'État devrait négocier des remises supplémentaires, notant qu'un brevet pour un ingrédient clé d'Ozempic et de Wegovy expire cette année au Canada, ce qui pourrait ouvrir la voie à des concurrents.
Le SEBC doit prendre une décision sur les nouveaux niveaux de couverture lors d'une réunion le 23 février 2027.