340B 약가 프로그램, 사기·수익·개혁안으로 도마 위에

의회가 1992년 저소득 환자를 진료하는 병원과 클리닉이 처방약을 할인된 가격에 구매하도록 돕기 위해 만든 **340B 의약품 할인 프로그램(340B Drug Pricing Program)**은 플로리다 사기 계획과 병원들이 이 프로그램에서 수십억 달러의 이익을 얻고 있음을 보여주는 새로운 데이터로 인해 점점 더 많은 조사를 받고 있다. 연방 판사는 340B 할인으로 구매한 의약품을 Medicare, Medicaid, 민간 보험사에 정가로 청구한 사기 계획에 대해 사기범에게 거의 10년의 징역형을 선고하고 1,430만 달러를 배상하라고 명령했다. 한편 미네소타 보건부 보고서에 따르면 주 내 비영리 병원들은 2024년에 340B로 13억 달러 이상의 순이익을 얻었으며, 이는 이들이 제공한 무보상 진료보다 거의 10억 달러 많은 금액이다.

플로리다 계획은 가짜 건강 클리닉을 만들어 사람들을 모집해 필요하지 않은 처방전, 주로 HIV 및 AIDS 의약품 처방을 받도록 하고 리베이트를 지급하는 방식이었다. 주모자는 의약품을 340B의 큰 할인가로 구매한 뒤 지불자에게 정가를 청구하고 그 차익을 챙겼다. 일부 의약품은 가짜 환자에게 조제된 후 버려지기도 했다. 이 계획은 5천 8백만 달러가 넘는 규모로, 벤틀리와 메르세데스, 250만 달러 저택 구입에 사용됐다. 연방법은 여전히 340B에서 누가 '환자'에 해당하는지 명확히 정의하지 않으며, 적용 대상 기관에 절감액 사용 내역을 보고하도록 요구하지 않고, 의약품이 공급망을 통과하기 전에 처방이 합법적인지 확인하지 않는다.

미네소타 보건부의 2024년 보고서에 따르면 340B 순이익은 2023년 6억 3천만 달러에서 2024년 13억 4천만 달러로 두 배 이상 증가했으며, 이러한 성장은 주로 의사 투여 의약품 포함을 반영한다. 병원은 주의 340B 구매의 93%를 차지하고 340B 순이익의 98%를 흡수했다. 명시적인 의약품 접근성 지원 의무가 있는 연방 보조금 수혜 기관은 구매의 7%, 순이익의 2%만 차지하며, 미네소타의 연방 보조금 수혜 기관 중 거의 절반이 직접 비용이 340B 처방 수익을 초과하여 340B에서 손실을 보고 있다고 주장한다.

550만 명의 환자에 대한 청구 데이터를 별도 분석한 결과, 보조금 수혜 기관 제공자를 방문하는 환자의 71%가 340B 병원에서도 진료를 받는 것으로 나타났다. 약국 혜택 관리자(PBM)와 제3자 관리자는 보조금 수혜 기관 계약에서 더 많은 수익을 올리기 때문에 — 보조금 수혜 기관은 340B 총 수익의 중앙값 23%를 중개자에게 지불하는 반면 병원은 약 8%를 지불 — 처방 귀속을 보조금 수혜 기관으로 전환할 유인이 있다. 분석에 따르면 중복되는 모든 환자의 귀속을 병원에서 보조금 수혜 기관으로 전환하면 중개자의 보조금 수혜 기관 관련 이익이 연간 56억 달러로 3배 증가할 것으로 추산된다.

의원들은 이러한 허점을 메우기 위한 개혁안을 제안했다. 상원 보건·교육·노동·연금 위원장이 6월에 발표한 논의 초안은 '340B 환자'의 정의를 처음으로 법제화하고, 계약 약국 규칙을 강화하며, 제약사에 리베이트 선택권을 부여하는 내용을 담고 있다. 하원의 초당적 동반 법안은 새로운 환자 자격 기준을 설정하고 지급 전에 청구를 확인하는 제3자 클리어링하우스를 만든다. 연방 차원에서 입법 상황은 여전히 포괄적 개혁이 제정되지 않은 채 법안들의 조각보 상태다. 주 의회에서는 계약 약국 접근을 보호하고 투명성과 보고를 강화하기 위한 조치가 도입되었으며, 텍사스는 적용 대상 기관에 대한 차별을 금지하고 노스다코타는 추가 데이터 제출을 요구한다.

병원 옹호론자들은 프로그램을 방어하고 나섰다. 미시간 병원·보건 협회(Michigan Health & Hospital Association)는 340B 절감액이 환자 진료에 재투자되어 농촌 응급실을 열어 두고, 행동 건강 서비스를 지원하며, 약국 접근성을 확대한다고 밝혔다. 또한 지난해 병원의 의약품 비용은 13.6% 증가했지만 병원 가격은 3.3% 상승에 그쳤고, 제약사들은 사실상 규제 장치 없이 자체적으로 가격을 책정한다고 지적했다. America's Essential Hospitals는 법원이 제약사들이 계약 약국에서 340B 가격에 대한 접근을 제한해 왔다는 점을 반복적으로 인정했으며, 프로그램을 변경하면 제약사와 연방 프로그램 간 계약의 근본 정신이 훼손될 것이라고 말한다.

일부 이니셔티브는 340B 서비스를 확장하고 있다. 340B 대상 기관과 협력하여 사내 약국 서비스를 개발하는 스타트업 Alchemy는 2024년 전 NBA 스타 Earvin 'Magic' Johnson의 도움을 받아 3,100만 달러를 모금했다. 현재 운영 중인 사이트는 14곳이며 12곳이 추가로 도입 중이다. 클리닉들은 약국 수익을 더 많은 의료진 고용, 진료 시간 연장, 서비스 추가에 재투자하고 있다.