340B-Arzneimittelpreisprogramm unter Beschuss: Betrug, Gewinne und Reformvorschläge

Das 340B-Arzneimittelpreisprogramm, das der Kongress 1992 einführte, um Krankenhäusern und Kliniken, die einkommensschwache Patienten versorgen, den Kauf von verschreibungspflichtigen Medikamenten zu Rabatten zu ermöglichen, sieht sich nach einem Betrugsfall in Florida und neuen Daten, die Milliardengewinne von Krankenhäusern aus dem Programm belegen, wachsender Kritik ausgesetzt. Ein Bundesrichter verurteilte einen Betrüger zu einer fast zehnjährigen Haftstrafe und ordnete an, dass er 14,3 Millionen US-Dollar zurückzahlt; er hatte Medicare, Medicaid und private Versicherer für Medikamente, die er mit 340B-Rabatten gekauft hatte, zum vollen Preis abgerechnet. Inzwischen ergab ein Bericht des Gesundheitsministeriums von Minnesota, dass gemeinnützige Krankenhäuser in diesem Bundesstaat 2024 mit 340B einen Nettogewinn von mehr als 1,3 Milliarden US-Dollar erzielten – fast eine Milliarde US-Dollar mehr, als sie für unentgeltliche Versorgung aufwendeten.

Bei der Betrugsmasche in Florida handelte es sich um eine Schein-Gesundheitsklinik, die Menschen anwarb, Rezepte für Medikamente anzunehmen, die sie nie benötigten – hauptsächlich HIV- und AIDS-Medikamente – und ihnen dafür Schmiergelder zahlte. Der Drahtzieher kaufte die Medikamente mit einem hohen 340B-Rabatt, rechnete den Kostenträgern den vollen Preis ab und steckte die Einnahmen ein. Einige Medikamente wurden an Scheinpatienten ausgegeben und anschließend weggeworfen. Das Schema erstreckte sich über mehr als 58 Millionen US-Dollar und finanzierte einen Bentley, einen Mercedes und ein 2,5 Millionen US-Dollar teures Anwesen. Das Bundesrecht definiert weiterhin nicht eindeutig, wer nach 340B als 'Patient' gilt, verlangt nicht, dass begünstigte Einrichtungen offenlegen, wie sie Einsparungen verwenden, und verlangt nicht, dass vor dem Transport von Medikamenten durch die Lieferkette die Echtheit eines Rezepts überprüft wird.

Der Bericht des Gesundheitsministeriums von Minnesota für 2024 zeigt, dass sich die 340B-Nettogewinne von 630 Millionen US-Dollar im Jahr 2023 auf 1,34 Milliarden US-Dollar im Jahr 2024 mehr als verdoppelt haben – ein Wachstum, das vor allem auf die Einbeziehung von ärztlich verabreichten Medikamenten zurückzuführen ist. Krankenhäuser tätigen 93 % der 340B-Käufe des Bundesstaats und vereinnahmten 98 % des 340B-Nettogewinns. Bundes-Zuschussempfänger – die Einrichtungen mit explizitem Auftrag zur Erschwinglichkeit von Medikamenten – tätigen nur 7 % der Käufe und erzielen 2 % des Nettogewinns. Fast die Hälfte der Bundes-Zuschussempfänger in Minnesota gibt an, mit 340B Geld zu verlieren, weil ihre direkten Kosten die 340B-Verschreibungseinnahmen übersteigen.

Eine separate Analyse von Abrechnungsdaten von 5,5 Millionen Patienten ergab, dass 71 % der Patienten, die einen Zuschussempfänger-Anbieter aufsuchen, auch von einem 340B-Krankenhaus versorgt werden. Da Pharmacy Benefit Manager und Third-Party-Administratoren mit Zuschussempfänger-Vereinbarungen mehr verdienen – Zuschussempfänger zahlen im Median 23 % ihrer Brutto-340B-Einnahmen an Zwischenhändler, Krankenhäuser dagegen etwa 8 % – gibt es Anreize, die Verschreibungszuordnung hin zu den Zuschussempfängern zu verschieben. Die Analyse schätzt, dass eine Verlagerung der Zuordnung aller überlappenden Patienten von Krankenhäusern auf Zuschussempfänger die Gewinne der Zwischenhändler aus Zuschussempfängern auf 5,6 Milliarden US-Dollar pro Jahr verdreifachen würde.

Gesetzgeber haben Reformen zur Schließung von Schlupflöchern vorgeschlagen. Ein im Juni veröffentlichter Diskussionsentwurf des Vorsitzenden des Senatsausschusses für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Rente würde erstmals eine Definition von '340B-Patient' kodifizieren, die Regeln für Vertragsapotheken verschärfen und Herstellern eine Rückvergütungsoption einräumen. Ein parteiübergreifender Begleitgesetzentwurf im Repräsentantenhaus legt neue Patientenberechtigungsstandards fest und schafft eine unabhängige Clearingstelle, die Abrechnungen vor ihrer Bezahlung prüft. Auf Bundesebene bleibt die Gesetzeslandschaft ein Flickenteppich aus vorgeschlagenen Gesetzen, ohne dass eine umfassende Reform verabschiedet wurde. Die Parlamente der Bundesstaaten haben Maßnahmen eingeführt, um den Zugang zu Vertragsapotheken zu schützen und Transparenz und Berichterstattung zu erhöhen; Texas verbietet die Diskriminierung begünstigter Einrichtungen, und North Dakota verlangt zusätzliche Dateneinreichungen.

Krankenhausvertreter verteidigen das Programm. Die Michigan Health & Hospital Association erklärt, dass 340B-Einsparungen in die Patientenversorgung reinvestiert werden, ländliche Notaufnahmen offen halten, psychische Gesundheitsdienste finanzieren und den Apothekenzugang erweitern. Sie weist darauf hin, dass die Arzneimittelkosten für Krankenhäuser im vergangenen Jahr um 13,6 % gestiegen sind, während die Krankenhauspreise nur um 3,3 % zunahmen, und dass Pharmaunternehmen ihre Preise praktisch ohne regulatorische Kontrolle selbst festlegen. America's Essential Hospitals erklärt, Gerichte hätten wiederholt festgestellt, dass Hersteller den Zugang zu 340B-Preisen bei Vertragsapotheken eingeschränkt hätten, und eine Änderung des Programms würde den grundlegenden Geist der Vereinbarung zwischen Herstellern und Bundesprogrammen untergraben.

Einige Initiativen erweitern das 340B-Angebot. Alchemy, ein Start-up, das mit für 340B berechtigten Organisationen zusammenarbeitet, um hauseigene Apothekendienste zu entwickeln, sammelte 2024 mit Unterstützung des ehemaligen NBA-Stars Earvin 'Magic' Johnson 31 Millionen US-Dollar ein. Das Unternehmen betreibt inzwischen 14 aktive Standorte und 12 weitere befinden sich in der Einarbeitungsphase; die Kliniken reinvestieren die Apothekeneinnahmen in die Einstellung weiterer Anbieter, längere Öffnungszeiten und zusätzliche Dienste.