Le programme 340B de prix des médicaments sur la sellette : fraude, profits et propositions de réforme

Le programme 340B de prix des médicaments, créé par le Congrès en 1992 pour aider les hôpitaux et les cliniques desservant des patients à faibles revenus à acheter des médicaments sur ordonnance à prix réduit, fait l'objet d'un examen de plus en plus minutieux après une affaire de fraude en Floride et de nouvelles données montrant que les hôpitaux génèrent des milliards de dollars de profits grâce à ce programme. Un juge fédéral a condamné un fraudeur à près de 10 ans de prison et lui a ordonné de rembourser 14,3 millions de dollars pour un stratagème qui facturait à Medicare, Medicaid et aux assureurs privés le prix intégral des médicaments achetés avec les remises du 340B. Parallèlement, un rapport du ministère de la Santé du Minnesota a constaté que les hôpitaux à but non lucratif de l'État ont réalisé plus de 1,3 milliard de dollars de bénéfices nets 340B en 2024 — près d'un milliard de dollars de plus que les soins non rémunérés qu'ils ont fournis.

Le stratagème de Floride impliquait une fausse clinique de santé qui recrutait des personnes pour accepter des prescriptions dont elles n'avaient pas besoin, principalement pour des médicaments contre le VIH et le sida, en leur versant des pots-de-vin. Le cerveau de l'opération achetait les médicaments avec une forte remise 340B, facturait aux payeurs le prix intégral et empochetait les gains. Certains médicaments étaient délivrés à de faux patients puis jetés. Le stratagème portait sur plus de 58 millions de dollars et a financé une Bentley, une Mercedes et une demeure à 2,5 millions de dollars. La loi fédérale ne définit toujours pas clairement qui est considéré comme un « patient » dans le cadre du 340B, n'exige pas des entités couvertes qu'elles déclarent comment elles utilisent leurs économies, et n'exige pas de vérifier qu'une prescription est légitime avant que les médicaments ne circulent dans la chaîne d'approvisionnement.

Le rapport 2024 du ministère de la Santé du Minnesota montre que les bénéfices nets du 340B ont plus que doublé, passant de 630 millions de dollars en 2023 à 1,34 milliard de dollars en 2024, une croissance qui reflète principalement l'inclusion des médicaments administrés par les médecins. Les hôpitaux représentent 93 % des achats 340B de l'État et absorbent 98 % du bénéfice net du 340B. Les bénéficiaires de subventions fédérales (grantees) — les entités ayant explicitement pour mission de rendre les médicaments abordables — ne représentent que 7 % des achats et 2 % du bénéfice net, et près de la moitié des bénéficiaires fédéraux du Minnesota affirment perdre de l'argent sur le 340B parce que leurs coûts directs dépassent les revenus des prescriptions 340B.

Une analyse distincte des données de demandes de remboursement de 5,5 millions de patients a constaté que 71 % des patients qui consultent un prestataire bénéficiaire de subventions reçoivent également des soins d'un hôpital 340B. Étant donné que les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (pharmacy benefit managers) et les administrateurs tiers gagnent davantage avec les accords conclus avec les bénéficiaires — les bénéficiaires versent aux intermédiaires une médiane de 23 % de leurs revenus bruts 340B, contre environ 8 % pour les hôpitaux — il existe des incitations à déplacer l'attribution des prescriptions vers les bénéficiaires. L'analyse estime que si l'attribution de tous les patients concernés était transférée des hôpitaux aux bénéficiaires, les profits des intermédiaires provenant des bénéficiaires tripleraient pour atteindre 5,6 milliards de dollars par an.

Les législateurs ont proposé des réformes pour combler les lacunes. Un avant-projet publié en juin par le président de la commission sénatoriale de la Santé, de l'Éducation, du Travail et des Pensions codifierait pour la première fois une définition du « patient 340B », resserrerait les règles relatives aux pharmacies contractuelles et donnerait aux fabricants une option de remise. Une législation bipartisane complémentaire à la Chambre des représentants établit de nouvelles normes d'éligibilité des patients et crée une chambre de compensation tierce pour vérifier les réclamations avant qu'elles ne soient payées. Au niveau fédéral, le paysage législatif reste une mosaïque de projets de loi, sans qu'aucune réforme globale n'ait été adoptée. Les législatures des États ont introduit des mesures pour protéger l'accès aux pharmacies contractuelles et accroître la transparence et les obligations de déclaration, le Texas interdisant la discrimination à l'encontre des entités couvertes et le Dakota du Nord exigeant la transmission de données supplémentaires.

Les défenseurs des hôpitaux défendent le programme. La Michigan Health & Hospital Association affirme que les économies du 340B sont réinvesties dans les soins aux patients, ce qui permet de maintenir ouverts les services d'urgence en milieu rural, de financer les services de santé comportementale et d'élargir l'accès aux pharmacies. Elle note que les coûts des médicaments pour les hôpitaux ont augmenté de 13,6 % l'an dernier, tandis que les prix hospitaliers n'ont augmenté que de 3,3 %, et que les sociétés pharmaceutiques fixent leurs propres prix sans pratiquement aucun contrôle réglementaire. America's Essential Hospitals indique que les tribunaux ont constaté à plusieurs reprises que les fabricants ont restreint l'accès aux prix du 340B dans les pharmacies contractuelles et que modifier le programme saperait l'esprit fondamental de l'accord conclu entre les fabricants et les programmes fédéraux.

Certaines initiatives étendent les services du 340B. Alchemy, une startup qui travaille avec des organisations éligibles au 340B pour développer des services de pharmacie internes, a levé 31 millions de dollars en 2024 avec l'aide de l'ancienne star de la NBA Earvin « Magic » Johnson. Elle compte désormais 14 sites actifs et 12 autres en cours d'intégration, les cliniques réinvestissant les revenus de la pharmacie dans le recrutement de davantage de prestataires, l'extension des horaires et l'ajout de services.