L'atezolizumab adjuvant n'apporte pas de bénéfice de survie significatif dans le cancer du sein triple négatif résiduel

L'ajout de l'immunothérapie par atezolizumab à la capécitabine pour le traitement adjuvant du cancer du sein triple négatif (CSTN) chez les patientes présentant une maladie résiduelle après chimiothérapie néoadjuvante n'apporte pas de bénéfice de survie significatif, selon un essai coréen présenté à l'ESMO Breast Cancer 2026. Après un suivi médian de 47,4 mois, aucune différence significative n'a été observée dans la survie sans maladie invasive entre les groupes, avec un taux à 5 ans de 70,3 % sous atezolizumab plus capécitabine contre 66,5 % sous capécitabine seule, soit un rapport de risque (HR) de 0,84 (P = 0,42). La survie globale ne différait pas non plus de manière significative, avec un taux à 5 ans de 79,3 % sous thérapie adjuvante combinée contre 77,1 % sous capécitabine seule, soit un HR de 0,81 (P = 0,45).

L'essai MIRINAE a randomisé 280 patientes atteintes d'un CSTN avec maladie résiduelle mesurable d'au moins 1 cm et/ou au moins un ganglion lymphatique positif après une chimiothérapie néoadjuvante à base d'anthracyclines et de taxanes, pour recevoir soit 18 cycles d'atezolizumab plus huit cycles de capécitabine (n = 139), soit huit cycles de capécitabine seule (n = 141). On a néanmoins observé une amélioration numérique de la survie sans maladie invasive et de la survie globale avec l'atezolizumab plus capécitabine par rapport à la capécitabine seule, avec une tendance au bénéfice chez les patientes dont les tumeurs étaient positives pour l'expression de PD-L1. Chez les patientes PD-L1 positives, le rapport de risque de survie sans maladie invasive était de 0,67 contre 0,92 chez les patientes PD-L1 négatives, et le rapport de risque de survie globale était de 0,57 contre 0,93. Comme attendu, la combinaison a été associée à un taux plus élevé d'événements indésirables liés à l'immunité, observés chez 38,1 % des patientes contre 2,8 % avec la capécitabine, avec un seul événement indésirable lié à l'immunité de grade ≥ 3 : un cas de diabète de type 1 dans le bras combinaison.

L'essai a été conçu avant la publication des résultats de KEYNOTE-522. Cet essai a montré un bénéfice de l'ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie néoadjuvante dans ce contexte, ce qui a conduit la FDA à approuver en 2021 le pembrolizumab en association avec la chimiothérapie pour le traitement néoadjuvant, poursuivi en monothérapie pour le traitement adjuvant, après la chirurgie, chez les patientes atteintes d'un CSTN à un stade précoce à haut risque. L'essai CREATE-X a démontré que la capécitabine adjuvante améliorait la survie sans maladie dans cette population de patientes, faisant de la capécitabine une option standard après néoadjuvant. Un discutant invité a noté que le message clé de ces résultats est qu'ils sont, plus ou moins, négatifs, de sorte que l'immunothérapie dans ce contexte n'apporte pas de bénéfice clinique.

Par ailleurs, une étude portant sur 196 patientes atteintes d'un CSTN métastatique a mis en évidence un enrichissement significatif de l'expression du récepteur des androgènes dans la maladie HER2-low par rapport à la maladie HER2-0 (moyenne 33,7 % contre 21,4 % ; P = 0,038), alors qu'aucune différence immunologique significative n'a été observée. Les patientes HER2-low/récepteurs des androgènes positifs ont montré une tendance à une survie globale plus longue, soulignant la pertinence potentielle de ces biomarqueurs.

Lors d'une discussion de scénario clinique, une patiente de 52 ans atteinte d'un CSTN métastatique avec lésions pulmonaires et métastases cérébrales stables déjà traitées s'est présentée pour des recommandations de traitement de première ligne. L'approche systématique commence par l'évaluation du statut PD-L1 et l'éligibilité à l'immunothérapie. Pour les patientes PD-L1 positives et éligibles à l'immunothérapie, l'association sacituzumab govitecan et pembrolizumab représente l'approche préférée, sur la base des données de l'essai ASCENT-04. Pour les patientes PD-L1 négatives, une monothérapie par Dato-DXd ou sacituzumab govitecan devient appropriée, le choix étant fondé sur les profils d'effets indésirables, les schémas d'administration, les circonstances de vie et les objectifs de soins, dans le cadre de discussions de décision partagée. Les métastases cérébrales stables et traitées n'ont pas d'impact significatif sur le choix du traitement, compte tenu des données encourageantes sur la pénétration dans le système nerveux central des conjugués anticorps-médicaments. Le sacituzumab govitecan et le Dato-DXd présentent tous deux une certaine activité dans le SNC. La gestion des symptômes de nausée comprend le respect des schémas prophylactiques anti-nauséeux pendant trois jours consécutifs, tandis que la prise en charge de la diarrhée implique l'utilisation immédiate de lopéramide, avec des protocoles d'escalade pour les cas graves.

Une revue des données probantes sur le traitement dirigé vers les métastases et la thérapie locorégionale chez les patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique a conclu que les données randomisées actuelles ne soutiennent pas le recours systématique à un traitement ciblé pour les patientes atteintes d'un cancer du sein oligométastatique/oligoprogressif. La thérapie locorégionale pour le cancer du sein de stade IV d'emblée métastatique n'améliore ni la survie globale ni la qualité de vie. Cependant, des scénarios particuliers, comme celui des jeunes patientes présentant des métastases osseuses exclusives, en particulier les patientes atteintes de métastases sternales/médiastinales, montrent une amélioration du pronostic avec le traitement dirigé vers les métastases. La thérapie trimodale a également montré des résultats prometteurs dans l'amélioration de la survie globale.

Une initiative distincte a décrit un planificateur papier fondé sur des données probantes et guidé par la théorie, combiné à un compagnon numérique basé sur l'IA (Hope.ai), destiné aux patientes atteintes d'un CSTN métastatique débutant un traitement par conjugués anticorps-médicaments. Les retours préliminaires des patientes ont indiqué une grande acceptabilité, les patientes rapportant une confiance accrue dans les décisions de traitement et une meilleure capacité à gérer les effets indésirables. Le planificateur a fait l'objet de quatre cycles de conception itérative avec la participation des patientes et a été diffusé par le biais de partenariats avec des groupes de défense des patientes, des centres d'oncologie communautaires et une plateforme numérique.