Adjuvantes Atezolizumab zeigt keinen signifikanten Überlebensvorteil bei residuellem triple-negativem Brustkrebs

Die zusätzliche Gabe von Atezolizumab zur Immuntherapie mit Capecitabin in der adjuvanten Behandlung des triple-negativen Brustkrebses (TNBC) bei Patientinnen mit Resterkrankung nach neoadjuvanter Chemotherapie bietet keinen signifikanten Überlebensvorteil, so eine koreanische Studie, die auf dem ESMO Breast Cancer 2026 vorgestellt wurde. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 47,4 Monaten zeigte sich kein signifikanter Unterschied im invasiven krankheitsfreien Überleben zwischen den Gruppen: Die 5-Jahres-Rate lag mit Atezolizumab plus Capecitabin bei 70,3 % gegenüber 66,5 % mit Capecitabin allein, entsprechend einer Hazard Ratio von 0,84 (P = ,42). Auch beim Gesamtüberleben gab es keinen signifikanten Unterschied: 79,3 % nach 5 Jahren mit der Kombinationsadjuvanz versus 77,1 % mit Capecitabin allein, Hazard Ratio 0,81 (P = ,45).

Die MIRINAE-Studie randomisierte 280 Patientinnen mit TNBC und messbarer Resterkrankung von mindestens 1 cm und/oder mindestens einem positiven Lymphknoten nach anthrazyklin- und taxanhaltiger neoadjuvanter Chemotherapie auf 18 Zyklen Atezolizumab plus acht Zyklen Capecitabin (n = 139) oder acht Zyklen Capecitabin allein (n = 141). Gleichwohl zeigte sich eine numerische Verbesserung sowohl im invasiven krankheitsfreien als auch im Gesamtüberleben mit Atezolizumab plus Capecitabin gegenüber Capecitabin allein, wobei ein Trend zu einem Nutzen bei Patientinnen mit PD-L1-positiven Tumoren erreicht wurde. Bei PD-L1-positiven Patientinnen betrug die Hazard Ratio für das invasive krankheitsfreie Überleben 0,67 gegenüber 0,92 bei PD-L1-negativen Patientinnen; die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben lag bei 0,57 gegenüber 0,93. Wie erwartet war die Kombination mit einer höheren Rate an immunbedingten unerwünschten Ereignissen verbunden, die bei 38,1 % der Patientinnen auftraten gegenüber 2,8 % unter Capecitabin, mit nur einem immunbedingten unerwünschten Ereignis vom Grad ≥ 3: einem Fall von Typ-1-Diabetes im Kombinationsarm.

Die Studie wurde vor der Veröffentlichung der Ergebnisse von KEYNOTE-522 konzipiert. Diese Studie zeigte einen Nutzen der Hinzunahme von Pembrolizumab zur neoadjuvanten Chemotherapie in diesem Setting, was 2021 zur FDA-Zulassung von Pembrolizumab in Kombination mit Chemotherapie zur neoadjuvanten Behandlung führte, fortgeführt als Einzelwirkstoff zur adjuvanten Behandlung nach Operation bei Patientinnen mit Hochrisiko-TNBC im Frühstadium. Die CREATE-X-Studie zeigte, dass adjuvantes Capecitabin das krankheitsfreie Überleben in dieser Patientenpopulation verbesserte und Capecitabin als standardmäßige post-neoadjuvante Option etablierte. Ein eingeladener Diskutant merkte an, dass die Kernbotschaft dieser Ergebnisse mehr oder weniger negativ sei: Die Immuntherapie biete in diesem Setting keinen klinischen Nutzen.

In einer separaten Studie mit 196 Patientinnen mit metastasiertem TNBC wurde eine signifikante Anreicherung der Androgenrezeptor-Expression in HER2-low- gegenüber HER2-0-Erkrankungen gefunden (Mittelwert 33,7 % vs. 21,4 %; P = ,038), während keine signifikanten immunologischen Unterschiede beobachtet wurden. HER2-low/Androgenrezeptor-positive Patientinnen zeigten einen Trend zu längerem Gesamtüberleben, was die potenzielle Relevanz dieser Biomarker unterstreicht.

In einer klinischen Szenario-Diskussion stellte sich eine 52-jährige Patientin mit metastasiertem TNBC einschließlich Läsionen in der Lunge und zuvor behandelten stabilen Hirnmetastasen für Empfehlungen zur Erstlinientherapie vor. Der systematische Ansatz beginnt mit der Beurteilung des PD-L1-Status und der Prüfung der Eignung für eine Immuntherapie. Für PD-L1-positive, immuntherapiegeeignete Patientinnen stellt Sacituzumab govitecan in Kombination mit Pembrolizumab den bevorzugten Ansatz dar, basierend auf den Daten von ASCENT-04. Für PD-L1-negative Patientinnen ist entweder Dato-DXd oder Sacituzumab-govitecan-Monotherapie geeignet, wobei die Auswahl auf der Grundlage von Nebenwirkungsprofilen, Dosierungsschemata, Lebensumständen der Patientin und Behandlungszielen im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung erfolgt. Die stabilen behandelten Hirnmetastasen beeinflussen die Behandlungsauswahl nicht wesentlich, angesichts ermutigender Daten zur Penetration des Zentralnervensystems für Antikörper-Wirkstoff-Konjugate. Sowohl Sacituzumab govitecan als auch Dato-DXd zeigen eine gewisse ZNS-Aktivität. Das Symptommanagement bei Übelkeit umfasst die Einhaltung prophylaktischer antiemetischer Schemata an drei aufeinanderfolgenden Tagen, während die Behandlung von Diarrhö den sofortigen Einsatz von Loperamid mit Eskalationsprotokollen für schwere Fälle beinhaltet.

Ein Evidenzreview zur metastasengerichteten Therapie und lokoregionären Therapie bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs kam zu dem Schluss, dass aktuelle randomisierte Daten den routinemäßigen Einsatz einer gezielten Behandlung bei Patientinnen mit oligometastasiertem/oligoprogressivem Brustkrebs nicht unterstützen. Die lokoregionäre Therapie beim de novo metastasierten Brustkrebs im Stadium IV verbessert weder das Gesamtüberleben noch die Lebensqualität. In speziellen Szenarien jedoch, etwa bei jungen Patientinnen mit Knochenmetastasen, insbesondere mit sternalen/mediastinalen Metastasen, konnte durch die metastasengerichtete Therapie ein verbessertes Outcome erzielt werden. Auch die Trimodalitätstherapie hat sich als vielversprechend zur Verbesserung des Gesamtüberlebens erwiesen.

Eine separate Initiative beschrieb einen evidenzbasierten, theoriesgestützten Papier-Planer in Kombination mit einem digitalen KI-Begleiter (Hope.ai) für Patientinnen mit metastasiertem TNBC, die eine Antikörper-Wirkstoff-Konjugat-Therapie beginnen. Vorläufiges Patientenfeedback zeigte eine hohe Akzeptanz; die Patientinnen berichteten über mehr Vertrauen in Behandlungsentscheidungen und eine verbesserte Fähigkeit, Nebenwirkungen zu bewältigen. Der Planer durchlief vier Runden iterativen Designs mit Patientenbeteiligung und wurde über Partnerschaften mit Patientenvertretungen, onkologische Zentren in der Gemeinde und eine digitale Plattform verbreitet.