Apalutamide, radiothérapie SABR et nouveaux diagnostics : progrès dans le cancer de la prostate

Selon un vaste essai clinique international publié dans The New England Journal of Medicine, l'ajout de l'apalutamide à l'hormonothérapie standard avant et après la chirurgie du cancer de la prostate a significativement amélioré les résultats des hommes atteints d'une maladie à haut risque. Parmi plus de 2 100 patients présentant un cancer de la prostate localisé à haut risque ou localement avancé nouvellement diagnostiqué, 8,9 % de ceux ayant reçu une hormonothérapie par privation androgénique plus apalutamide ont obtenu une réponse pathologique complète ou une maladie résiduelle minime au moment de la chirurgie, contre 1 % dans le groupe placebo. La survie sans métastases à cinq ans était de 78,2 % dans le groupe apalutamide contre 73,5 % dans le groupe placebo.

L'essai a testé une stratégie « périopératoire », administrant le traitement à la fois avant et après la chirurgie. Les patients du groupe apalutamide ont présenté davantage d'effets indésirables — près de 40 % contre 31 % dans le groupe placebo — mais les effets secondaires étaient généralement tolérables, la plupart des événements supplémentaires étant liés à des éruptions cutanées. Ces résultats ouvrent une troisième option de soins standard pour les hommes atteints d'une maladie localement avancée ou à haut risque : hormonothérapie par privation androgénique plus inhibiteur du récepteur des androgènes pendant six mois, suivie d'une chirurgie. L'étude a été financée par Johnson & Johnson.

Dans un autre développement, le NHS England proposera une radiothérapie de précision à haute dose appelée SABR (radiothérapie ablative stéréotaxique) aux patients atteints d'un cancer de la prostate à risque faible ou intermédiaire en dehors des essais cliniques, réduisant le nombre de séances de traitement de 20 à cinq. Parmi les 55 000 hommes diagnostiqués chaque année avec un cancer de la prostate, environ 17 500 sont considérés comme à risque faible ou intermédiaire, et les modélisations suggèrent qu'environ 3 500 sont susceptibles d'opter pour cette option. Le NHS England s'attend à ce que les 48 centres de radiothérapie commencent à proposer ce traitement dans les semaines à venir. Le directeur clinique national pour le cancer a déclaré que cette technologie concentre un faisceau de radiothérapie puissant et précis directement sur le cancer, limitant les dommages aux cellules saines, et que l'administration de 15 doses de moins aide les hommes à reprendre plus rapidement le cours de leur vie. Des essais sont en cours pour déterminer si ce traitement peut être utilisé chez les patients à haut risque.

Des recherches publiées dans The Journal of Nuclear Medicine suggèrent qu'un test sanguin non invasif basé sur l'ADN peut identifier les patients atteints d'un cancer avancé de la prostate les plus susceptibles de bénéficier d'un traitement par radiopharmaceutiques et de suivre leur évolution pendant le traitement. L'étude, qui a suivi 93 patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration recevant du dichlorure de 223Ra, a montré que les patients présentant une quantité plus élevée d'ADN tumoral dans le sang ou des altérations génétiques spécifiques telles que TP53, PTEN et des modifications de la voie du cycle cellulaire avaient de moins bons résultats lorsque ces anomalies étaient détectées avant le traitement. Les variations de l'ADN tumoral au cours du traitement reflétaient la trajectoire de la maladie et la réponse du patient au traitement.

Un système robotique de biopsie de la prostate, appelé système Mona Lisa, combine l'imagerie par IRM à l'échographie en temps réel et crée un modèle tridimensionnel de la prostate. Le système guide l'aiguille vers la cible sélectionnée par voie transpérinéale, c'est-à-dire à travers la peau plutôt que par le rectum, une approche de plus en plus recommandée par les associations d'urologie en raison d'un risque d'infection plus faible. L'étude PREVENT, qui a inclus environ 658 patients, n'a trouvé aucun cas d'infection avec cette approche, contre un taux d'environ 1,4 % avec l'approche transrectale traditionnelle. Le système peut également prélever plusieurs échantillons par le même point d'entrée et utilise l'intelligence artificielle pour détecter la déviation de l'aiguille en temps réel et corriger automatiquement sa trajectoire, atteignant la cible avec une précision de quelques millimètres.

Les données de l'essai PARTIQoL, qui a comparé la protonthérapie et la radiothérapie par modulation d'intensité (IMRT) chez 450 hommes atteints d'un cancer localisé de la prostate, ont montré :

• La survie sans progression à cinq ans était d'environ 93 % avec les deux traitements.
• Aucune différence significative n'est apparue concernant la fonction intestinale.
• Aucune différence significative n'est apparue concernant les résultats urinaires.
• Aucune différence significative n'est apparue concernant la fonction sexuelle.
• Aucune différence significative n'est apparue concernant les effets indésirables hormonaux.

La protonthérapie coûte souvent nettement plus cher que l'IMRT, et l'inclusion de la toxicité financière par le NCCN dans ses dernières recommandations reflète une reconnaissance croissante du fait que la valeur d'un traitement inclut à la fois les résultats cliniques et le fardeau économique. Les domaines dans lesquels la protonthérapie peut encore offrir des avantages, comme la réirradiation et les maladies à plus haut risque, restent à l'étude.

Les perspectives pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate se sont considérablement améliorées ces dernières années, avec un taux de survie à 10 ans de 98 % pour tous les stades combinés, selon l'American Cancer Society. Parmi les avancées récentes figure l'approbation par la FDA de la thérapie radiopharmaceutique Pluvicto pour le cancer métastatique de la prostate, et des efforts sont en cours pour développer des tests d'imagerie qui aident à planifier la chirurgie avec une plus grande précision afin de préserver les nerfs et de réduire le risque d'incontinence.