El ensayo de apalutamida, la radioterapia SABR y los nuevos diagnósticos mejoran el tratamiento del cáncer de próstata

Agregar el fármaco apalutamida a la terapia hormonal estándar antes y después de la cirugía de cáncer de próstata mejoró significativamente los resultados en hombres con enfermedad de alto riesgo, según un gran ensayo clínico internacional publicado en The New England Journal of Medicine. Entre más de 2.100 pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado de alto riesgo recién diagnosticado, el 8,9% de los que recibieron terapia de privación de andrógenos más apalutamida logró una respuesta patológica completa o enfermedad residual mínima en el momento de la cirugía, en comparación con el 1% en el grupo de placebo. La supervivencia libre de metástasis a cinco años fue del 78,2% en el grupo de apalutamida frente al 73,5% en el grupo de placebo.

El ensayo probó una estrategia "perioperatoria", administrando terapia tanto antes como después de la cirugía. Los pacientes del grupo de apalutamida experimentaron más eventos adversos —casi el 40% frente al 31% en el grupo de placebo— pero los efectos secundarios fueron generalmente tolerables, y la mayoría de los eventos adicionales se relacionaron con erupciones cutáneas. Los hallazgos abren una tercera opción de tratamiento estándar para hombres con enfermedad localmente avanzada o de alto riesgo: terapia de privación de andrógenos más un inhibidor del receptor de andrógenos durante seis meses, seguida de cirugía. El estudio fue financiado por Johnson & Johnson.

En un desarrollo separado, NHS England ofrecerá radioterapia de precisión de alta potencia llamada SABR (radioterapia ablativa estereotáctica) a pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio fuera de los ensayos, reduciendo el número de sesiones de tratamiento de 20 a cinco. De los 55.000 hombres diagnosticados con cáncer de próstata cada año, alrededor de 17.500 se consideran de riesgo bajo o intermedio, y los modelos sugieren que unos 3.500 probablemente aceptarán la opción. NHS England espera que los 48 centros de radioterapia comiencen a ofrecer el tratamiento en cuestión de semanas. El director clínico nacional de cáncer dijo que la tecnología enfoca un haz de radioterapia potente y preciso directamente sobre el cáncer, limitando el daño a las células sanas, y administrar 15 dosis menos ayuda a los hombres a volver a sus vidas más rápidamente. Se están llevando a cabo ensayos para ver si el tratamiento puede usarse en pacientes de alto riesgo.

Una investigación publicada en The Journal of Nuclear Medicine sugiere que una prueba de ADN no invasiva en sangre puede identificar a los pacientes con cáncer de próstata avanzado que tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia radiofarmacéutica y monitorear su progreso durante el tratamiento. El estudio, que siguió a 93 pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que recibieron dicloruro de 223Ra, encontró que los pacientes con una mayor cantidad de ADN tumoral en la sangre o cambios genéticos específicos como TP53, PTEN y alteraciones de la vía del ciclo celular tenían peores resultados cuando se detectaban antes del tratamiento. Los cambios en el ADN tumoral durante el tratamiento reflejaron la trayectoria de la enfermedad y la respuesta del paciente a la terapia.

Un sistema robótico para realizar biopsias de próstata, llamado sistema Mona Lisa, combina imágenes por resonancia magnética con ultrasonido en tiempo real y crea un modelo tridimensional de la próstata. El sistema navega la aguja hacia el objetivo seleccionado a través de un abordaje transperineal, es decir, a través de la piel en lugar del recto, que ha sido cada vez más recomendado por las asociaciones urológicas debido a un menor riesgo de infecciones. El estudio PREVENT, que incluyó aproximadamente a 658 pacientes, no encontró casos de infección con este abordaje, en comparación con una tasa de alrededor del 1,4% con el abordaje transrectal tradicional. El sistema también puede tomar múltiples muestras a través del mismo punto de entrada y utiliza inteligencia artificial para detectar la desviación de la aguja en tiempo real y corregir automáticamente su trayectoria, alcanzando el objetivo con una precisión de unos pocos milímetros.

La evidencia del ensayo PARTIQoL, que comparó la terapia de protones y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en 450 hombres con cáncer de próstata localizado, mostró:

• La supervivencia libre de progresión a cinco años fue de aproximadamente el 93% con ambos tratamientos.
• No surgieron diferencias significativas en la función intestinal.
• No surgieron diferencias significativas en los resultados urinarios.
• No surgieron diferencias significativas en la función sexual.
• No surgieron diferencias significativas en los efectos adversos hormonales.

La terapia de protones con frecuencia cuesta considerablemente más que la IMRT, y la inclusión de la toxicidad financiera por parte de la NCCN en sus últimas guías refleja un reconocimiento creciente de que el valor del tratamiento incluye tanto los resultados clínicos como la carga económica. Las áreas donde la terapia de protones puede ofrecer ventajas, como la reirradiación y la enfermedad de mayor riesgo, siguen bajo investigación.

El pronóstico para las personas con cáncer de próstata ha mejorado enormemente en los últimos años, con una tasa de supervivencia a 10 años del 98% para todos los estadios combinados, según la American Cancer Society. Los avances recientes incluyen la aprobación por la FDA de la terapia radiofarmacéutica Pluvicto para el cáncer de próstata metastásico, y se están llevando a cabo esfuerzos para desarrollar pruebas de imagen que ayuden a planificar la cirugía con mayor precisión para proteger los nervios y reducir el riesgo de incontinencia.