La terapia focal muestra una supervivencia similar a la cirugía en el cáncer de próstata con recurrencia tras radioterapia

Un estudio internacional multicéntrico comparó la terapia focal de rescate con la prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata que reapareció tras radioterapia, y halló diferencias estadísticamente no concluyentes en los desenlaces oncológicos a largo plazo, pero perfiles de complicaciones marcadamente distintos. El análisis emparejado estimó una supervivencia específica por cáncer a 10 años del 92% tras terapia focal y del 99% tras la cirugía de extirpación de la próstata; sin embargo, dado el escaso número de muertes específicas por cáncer y una cola pequeña de seguimiento a 10 años, la comparación fue estadísticamente no concluyente, en lugar de confirmar una supervivencia similar.

El estudio, publicado en JAMA Oncology, incluyó a 923 hombres elegibles para el emparejamiento, de los cuales 419 fueron tratados con terapia focal y 504 con cirugía de extirpación de la próstata. Los investigadores aplicaron emparejamiento estadístico para construir grupos de tratamiento equilibrados, emparejando a los pacientes 1 a 1 según el tipo de radioterapia, el tiempo entre tratamientos, el grupo de riesgo de recurrencia, la edad, el nivel de antígeno prostático específico, el volumen prostático, el grupo de grado, el estadio T y el uso de terapia de privación androgénica.

La supervivencia específica por cáncer a 5 años fue del 99% para ambos tratamientos en la cohorte emparejada. El modelado de regresión produjo una razón de riesgos subdistributiva de 0.45, con un IC del 95% de 0.05 a 4.00, lo que indica una incertidumbre sustancial respecto a la magnitud y la dirección de cualquier diferencia de supervivencia.

La supervivencia global a 5 años fue del 90% tras terapia focal y del 83% tras la cirugía de extirpación de la próstata. Las estimaciones de supervivencia global a 10 años fueron del 57% tras terapia focal y del 72% tras la cirugía de extirpación de la próstata.

Las complicaciones perioperatorias se notificaron con mayor frecuencia tras la cirugía de extirpación de la próstata. Cualquier complicación ocurrió en el 5.7% de los pacientes de terapia focal y en el 59.9% de los pacientes de cirugía. Las complicaciones mayores ocurrieron en el 1.4% y el 12.5% de los pacientes, respectivamente. Someterse a una prostatectomía radical de rescate se asoció con probabilidades significativamente mayores de presentar cualquier complicación (odds ratio ajustada, 24.20; IC del 95%, 12.94-45.27; P < .001) y complicaciones mayores Clavien-Dindo grado 3-5 (odds ratio ajustada, 9.31; IC del 95%, 3.42-25.36; P < .001).

La terapia focal ofrece una estrategia distinta a la cirugía. Los tratamientos basados en energía, como el ultrasonido focalizado de alta intensidad o la crioterapia, destruyen únicamente la región que contiene el tumor recurrente, dejando el resto del tejido prostático sin tratar con el objetivo de reducir las complicaciones. En la terapia focal del estudio, el 77.6% recibió ultrasonido focalizado de alta intensidad y el 22.4% crioterapia, y en total el 57.5% recibió ablación por cuadrantes.

La cirugía de extirpación de la próstata después de la radioterapia es técnicamente compleja porque la radiación altera la estructura de los tejidos y las capacidades de cicatrización. Son frecuentes los efectos tóxicos graves, incluidas altas tasas de disfunción eréctil e incontinencia urinaria. Los procedimientos quirúrgicos incluyeron 74.6% de prostatectomía radical abierta y 25.4% de prostatectomía radical asistida por robot, con o sin preservación de nervios y disección ganglionar.

La radioterapia puede ofrecer una excelente supervivencia específica por cáncer a largo plazo en el cáncer de próstata, aunque la recurrencia de la enfermedad aún ocurre en una cuarta parte de los pacientes en un plazo de 10 a 15 años. La mortalidad específica por cáncer tras la recurrencia es del 20% al 35% en un plazo de 5 a 10 años. La mayoría de los hombres con recurrencia de cáncer de próstata tras radioterapia reciben terapia de privación androgénica, un tratamiento no curativo con efectos adversos. La enfermedad resistente a hormonas suele desarrollarse en 3 años. Una proporción sustancial de las recurrencias permanece confinada a la próstata, lo que crea una oportunidad para otro tratamiento localizado dirigido al propio tumor.

El grupo de terapia focal se obtuvo de los registros prospectivos 2006-2024 UK HIFU Evaluation and Treatment e International Cryotherapy Evaluation (9 centros) y del estudio de cohorte prospectivo 2014-2018 UK Focal Recurrent Assessment and Salvage Treatment (ensayo FORECAST fase 2b; 6 centros). El grupo de prostatectomía radical de rescate se extrajo de un registro retrospectivo internacional 2000-2021 (12 centros en 8 países). La mediana de edad de los pacientes al momento de la terapia focal de rescate y la prostatectomía radical fue de 71 y 66 años, respectivamente.

Por separado, un ensayo de fase 2 de un novedoso dispositivo de terapia focal con láser refrigerado (ProFocal; Medlogical Innovations) demostró resultados prometedores a corto plazo. El estudio ProFocal Laser Therapy for Prostate Tissue Ablation incluyó a 100 hombres con cáncer de próstata localizado en un centro terciario en Australia. El sistema ProFocal consta de un láser de diodo quirúrgico, un aplicador láser de fibra óptica con punta difusora y, de forma única, monitorización de retroalimentación de temperatura para evitar el sobrecalentamiento y la carbonización del tejido.

A los 3 meses, el 84% de los pacientes tratados no presentó cáncer de próstata ISUP Grade Group 2 o superior detectado dentro de la zona de tratamiento en la biopsia, cumpliendo el criterio principal del estudio para el éxito del tratamiento. En general, el 77% de los pacientes no tuvo cáncer de próstata ISUP 2 o superior en ninguna de sus biopsias a los 3 meses posteriores al tratamiento. El tiempo mediano de tratamiento fue de 60 minutos (IQR, 47-70 minutos).

A los 3 meses, el 28% informó eventos adversos, como hematuria y disfunción eréctil; solo 1 evento fue Clavien-Dindo grado 3. En general, los resultados funcionales se preservaron. La disfunción eréctil ocurrió en el 12% de los pacientes, con una disminución media del 15% en las puntuaciones del Sexual Health Inventory for Men y del dominio sexual del Expanded Prostate Cancer Index Composite. La función urinaria mostró un descenso modesto, con una reducción del 4.5% en las puntuaciones del dominio urinario de EPIC, mientras que otras medidas funcionales informadas por los pacientes se mantuvieron estables.

La Italian Society of Urology emitió un documento de posicionamiento sobre la terapia focal para el cáncer de próstata localizado. El panel identificó al candidato ideal para terapia focal como un paciente con una lesión unilateral, localizada, visible en resonancia magnética multiparamétrica, con cáncer de próstata de riesgo intermedio (ISUP Grade Group 2) y una expectativa de vida mayor de 10 años. Las diferentes fuentes de energía utilizadas en la terapia focal (crioterapia, ultrasonido focalizado de alta intensidad, electroporación irreversible y ablación láser transperineal) ofrecen resultados oncológicos y funcionales comparables. La elección de la modalidad energética depende principalmente de la localización del tumor, la experiencia del médico y la disponibilidad local de la tecnología.

Los hallazgos sitúan a la terapia focal y la cirugía de extirpación de la próstata como opciones terapéuticas en competencia, con diferencias estadísticamente no concluyentes en los desenlaces oncológicos a largo plazo y perfiles de riesgo marcadamente distintos. Las decisiones de tratamiento requieren equilibrar diferencias de supervivencia inciertas frente al potencial conocido de morbilidad relacionada con el tratamiento.