Ruxolitinib sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la mielofibrosis mientras se estudian nuevas combinaciones

Ruxolitinib sigue siendo la piedra angular del tratamiento farmacológico de la mielofibrosis de riesgo intermedio-2 y alto, y los ensayos COMFORT de fase 3 demostraron una reducción significativa del volumen esplénico y una mejoría de los síntomas en comparación con placebo o con la mejor terapia disponible. Los datos del mundo real en más de 4500 pacientes han reforzado la eficacia del fármaco, al confirmar reducciones de la esplenomegalia y una mejora de la supervivencia global concordantes con los hallazgos de los ensayos.

La mielofibrosis es una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por fibrosis progresiva de la médula ósea, esplenomegalia, síntomas constitucionales debilitantes y citopenias. El manejo se adapta al riesgo y está guiado por sistemas de puntuación pronóstica validados, como el Dynamic International Prognostic Scoring System (DIPSS), que estratifican a los pacientes en grupos de menor o mayor riesgo para determinar el pronóstico y orientar la selección del tratamiento.

Durante más de una década, ruxolitinib, un inhibidor de JAK1/JAK2 oral, ha sido el tratamiento estándar. Su aprobación por la FDA en 2011 se basó en los ensayos COMFORT de fase 3, considerados decisivos. La anemia transitoria y la trombocitopenia se encuentran entre los efectos adversos observados con mayor frecuencia, aunque rara vez requieren la suspensión permanente del tratamiento. Ruxolitinib también sigue siendo el único inhibidor de JAK con un beneficio de supervivencia claramente demostrado en la mielofibrosis.

A pesar de su utilidad clínica, ruxolitinib presenta limitaciones importantes. Las citopenias emergentes durante el tratamiento pueden restringir la dosificación, lo que podría comprometer la eficacia. Aproximadamente el 70% al 80% de los pacientes desarrollan anemia al final de la terapia de primera línea con inhibidores de JAK, y casi la mitad de ellos requieren transfusiones. Después de 2 a 3 años, algunos pacientes desarrollan resistencia al fármaco, probablemente debido al impacto limitado sobre la carga de mutaciones conductoras.

Una proporción significativa de pacientes presenta anemia o trombocitopenia en el momento del diagnóstico, lo que históricamente ha limitado el uso de ruxolitinib. Un análisis retrospectivo del mundo real mostró que la mayoría de los pacientes con hemoglobina inferior a 10 g/dL o recuentos plaquetarios iguales o inferiores a 100 × 109/L en el diagnóstico pudieron mantener dosis de ruxolitinib de 10 mg dos veces al día o superiores durante casi 2 años, y en la mayoría se observó una mejoría del tamaño del bazo y del control de los síntomas.

El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas sigue siendo la única modalidad potencialmente curativa para la mielofibrosis, pero está limitado por la elevada morbimortalidad del procedimiento, lo que restringe su aplicación a pacientes cuidadosamente seleccionados, en buen estado funcional y con enfermedad de mayor riesgo. En los pacientes no elegibles para trasplante, el objetivo del tratamiento es el control de los síntomas, la reducción del tamaño del bazo y la preservación de la calidad de vida. Las estrategias de combinación con ruxolitinib más nuevos agentes como navitoclax y luspatercept están siendo investigadas activamente.